地方性甲狀腺腫

(一)發(fā)病原因
目前世界公認本病的主要病因是缺碘，該病主要多見于遠離沿海及海拔高的山區(qū)，流行地區(qū)的土壤、水和食物中含碘量極少，本病與缺碘有密切關(guān)系。發(fā)病率高低與含碘量呈反比，而采用碘鹽可預(yù)防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究發(fā)現(xiàn)，水中含鈣、氟、鎂過多也可致甲狀腺腫;一些與Ⅰ-類似的單價陰離子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等與碘競爭，使甲狀腺濃集碘的能力下降，合成甲狀腺素減少，刺激垂體分泌較多的TSH，使甲狀腺腫大。此外，在自然界含碘豐富的地區(qū)也有本病流行，主要是因為攝入碘過多，從而阻礙了甲狀腺內(nèi)碘的有機化過程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而產(chǎn)生甲狀腺腫，稱為高碘性地方性甲狀腺腫。
(二)發(fā)病機制
碘攝入不足所形成的甲狀腺腫不應(yīng)單純視為一種病，甲狀腺對缺碘有一個適應(yīng)代償過程，而甲狀腺腫實際上是這種適應(yīng)代償?shù)慕Y(jié)果。本質(zhì)上是甲狀腺因攝碘不足所發(fā)生的由代償(生理)→失代償(病理性損傷)的過程，其基本的病生理變化包括：
1.當(dāng)血碘濃度下降時，甲狀腺上皮攝碘能力發(fā)生代償性增強，故24h吸碘率升高。嚴(yán)重缺碘者，上皮內(nèi)無機碘濃度仍下降，即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不僅表現(xiàn)在地甲腫和地克病患者，那些病區(qū)所謂正常人的吸碘率也升高，反映了病區(qū)所有人都是碘缺乏的受害者(表1)。這一點，正如朱憲彝所講的，病區(qū)所謂正常人，盡管沒有甲狀腺腫，但因碘缺乏而導(dǎo)致了碘代謝、垂體-甲狀腺軸系功能的改變，這就是病區(qū)全體人群都要食用碘鹽的理論根據(jù)。
2.酪氨酸的碘化，即碘的有機化過程增強，使MIT合成增多，而DIT相對減少。過氯酸鹽實驗正常，說明碘的有機化過程沒有問題。但Coutras發(fā)現(xiàn)，給常規(guī)過氯酸鹽時，同時給KI，甲狀腺釋放血的碘較正常人為多，說明有機過程也可能存在缺陷。這可能部分解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現(xiàn)甲狀腺腫而有人則不腫大。
3.碘化酪氨酸耦合過程增強，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3、T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現(xiàn)之一。從代償角度上看，它有2個意義：
①多合成T3少合成T4可以節(jié)約碘，T3相對正?？杀ＷC周圍組織不至于出現(xiàn)甲減;
②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正?；虼鷥斝栽龈?，使周圍組織不出現(xiàn)明顯甲減或黏液性水腫。然而由于腦組織主要利用T4而不是T3，因此，低T4對腦發(fā)育和腦功能的維持是極其危險的。病區(qū)的調(diào)查結(jié)果也證實，病人(甲腫或克汀病)多表現(xiàn)為T3正?；虼鷥斝栽龈?，T4，特別是FT4，F(xiàn)TI4(游離T4指數(shù))明顯下降。
4.甲狀腺球蛋白的合成代償性增強，因此，甲狀腺濾泡常呈現(xiàn)以膠質(zhì)潴留為主要表現(xiàn)。但膠質(zhì)中常含碘化不全或不夠成熟的甲狀腺球蛋白，膠質(zhì)的更新也較正常為快。
5.缺碘時，甲狀腺激素分泌加快。當(dāng)甲狀腺內(nèi)有機碘含量下降至正常(10mg/g)的一半或一半以下時，T3、T4才明顯下降，因此，分泌入血的甲狀腺激素量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量(入血)大大降低。
6.因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現(xiàn)之一(表2)。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態(tài)。TSH有兩類作用，一類是促進甲狀腺的功能，表現(xiàn)在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等;一類是TSH長期增高而顯示出對甲狀腺細胞的促進生長的作用(慢效應(yīng))，即上皮由立方狀變?yōu)楦咧鶢?，細胞?shù)目、細胞體積的增加、故上皮的蛋白質(zhì)、RNA合成加速。TSH的慢效應(yīng)往往是在持續(xù)性低碘的數(shù)周或數(shù)月后逐漸出現(xiàn)，與缺碘的程度和機體的反應(yīng)性有關(guān)。一般講嚴(yán)重缺碘2～3個月內(nèi)，病人可出現(xiàn)甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負相關(guān)，與T3無明顯相關(guān)。值得注意的是，缺碘不太嚴(yán)重或病人代償較好時，TSH輕度升高或處于正常偏高值水平，即亞臨床甲減，這是常常被忽視的一種缺碘性損傷。
以上的適應(yīng)代償變化是處于發(fā)展過程的，低T4高TSH已經(jīng)具備損傷意義了，當(dāng)甲狀腺形成結(jié)節(jié)后，代償意義逐漸消失，并進一步轉(zhuǎn)化為損傷性因素(如：誘發(fā)甲亢、壓迫、癌變等)。