妊娠合并肺栓塞

(一)發(fā)病原因
1.栓子來源
(1)血栓：最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)。70%～95%是由于深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主，文獻(xiàn)報(bào)告達(dá)90%～95%，如腘、股、深股及髂外靜脈。行胸、腹及髖部手術(shù)時(shí)，患腦血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT發(fā)生率很高。于手術(shù)中或手術(shù)后24～48h內(nèi)，小腿腓靜脈內(nèi)可形成血栓，但活動(dòng)后大部分可消失，該處5%～20%的血栓可向高位的深靜脈延伸，并有3%～10%于術(shù)后4～20天內(nèi)引起PTE。腋下、鎖骨下靜脈也常有血栓形成，但來自該處的血栓僅1%。盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。極少數(shù)血栓來自右心室或右心房。另外還應(yīng)該注意，下肢淺靜脈炎雖然不能直接產(chǎn)生PTE，但其中20%與DVT有密切關(guān)系。
(2)其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起PE。
2.靜脈血栓形成的條件
(1)血流淤滯：為最重要條件，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中的抗凝物質(zhì)所抑制，有利于纖維蛋白的形成，促使血栓發(fā)生。常見于老年、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的婦女。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院病例資料，40%PE有各種性質(zhì)的心臟病，其中以風(fēng)濕性心臟病最為常見。
(2)靜脈血管壁損傷：如外科手術(shù)、腫瘤、燒傷、糖尿病等。因組織損傷后易產(chǎn)生內(nèi)源性和外源性的活性凝血活酶。
(3)高凝狀態(tài)：見于腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、嚴(yán)重的溶血性貧血、脾切除術(shù)后伴血小板溶解、高胱氨酸尿癥(homocystinuria)、口服避孕藥物等。國外文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌具有最高的DVT的發(fā)生率，因此DVT可能成為惡性腫瘤的預(yù)兆。實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告在反復(fù)發(fā)作DVT的患者中有凝血機(jī)制的異常，如血小板黏著性增加及壽命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、凝血因子Ⅰ異常、靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)纖溶酶原激活劑降低、纖維蛋白溶酶原及纖溶酶的抑制劑增高等。
凡能產(chǎn)生上述條件的疾病和病理狀態(tài)，即孕育著血栓形成的危險(xiǎn)，并成為血栓栓子的發(fā)源地。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理變化
(1)妊娠期的生理改變：
①妊娠期血液凝集因子增加，纖維溶解活性降低，孕婦處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。
②妊娠期靜脈回流障礙：增大的子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回流發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁發(fā)生改變，易形成血栓。
③孕酮的作用：可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下腔靜脈發(fā)生淤血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。
(2)PE發(fā)生后的病理改變：PTE常見為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右下葉肺約達(dá)85%，這無疑是與血流及引力有關(guān)。尸檢中僅5%～10%的PTE患者發(fā)現(xiàn)肺梗死。這主要因肺組織的供氧來自三方面：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及局部肺野的氣道，只有上述兩個(gè)以上的來源受嚴(yán)重影響時(shí)才發(fā)生梗死。但當(dāng)患有慢性肺疾患、左心衰竭時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。通常情況下決定于血管栓塞的程度及速度。
栓子的大小可以分：①騎跨型栓塞：栓子完全阻塞肺動(dòng)脈及其主要分支;②巨大栓塞：40%以上肺動(dòng)脈被栓塞，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈;③次巨大栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻塞;④中等栓塞：即主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞;⑤微栓塞：纖維蛋白凝塊、聚集的血小板等進(jìn)入深部的肺組織。
當(dāng)肺動(dòng)脈主要分支受阻時(shí)，肺動(dòng)脈主干即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如沒有得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生PTE，肺血管進(jìn)行性堵塞，以致形成肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病。
肺梗死時(shí)，顯微鏡下可見肺泡壁有凝固性壞死，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞及輕微的炎性反應(yīng)。一般1周后胸部X線片可顯示出上述浸潤(rùn)性梗死陰影。不完全性梗死時(shí)，肺泡腔內(nèi)有滲出的紅細(xì)胞，便沒有肺泡壁壞死，因此胸片上顯示的浸潤(rùn)陰影2～4天即可消失，也不留瘢痕。肺梗死時(shí)約30%病人可產(chǎn)生血性胸膜腔滲出。
2.病理生理 PTE發(fā)生后，肺血管被阻塞，隨之而來的神經(jīng)反射、神經(jīng)體液的作用可引起明顯的呼吸生理及血流動(dòng)力學(xué)的改變。
(1)呼吸系統(tǒng)的病理生理：
①肺泡無效腔增加：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)無血流灌注，使通氣-灌注失常，不能進(jìn)行有效的氣體交換，故肺泡無效腔增大。
②通氣受限：栓子釋放的5-羥色胺、組胺、緩激肽等，均可引起支氣管痙攣，通氣降低。表現(xiàn)為中心氣道的直徑減小，氣道阻力明顯增高。
③肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)主要是維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺毛細(xì)血管血流中斷2～3h，表面活性物質(zhì)即減少;12～15h，損傷已非常嚴(yán)重;血流完全中斷24～48h，肺泡可變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，臨床表現(xiàn)有咯血;
④低氧血癥：由于上述原因，低氧血癥常見。當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，原正常低通氣帶的血流充盈增加，通氣-灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。心功能衰竭時(shí)，由于混合靜脈血氧分壓的低下均可加重缺氧。
⑤低碳酸血癥：為了補(bǔ)償通氣-灌注失常產(chǎn)生的無效通氣，產(chǎn)生過度通氣，使動(dòng)脈血PaCO2下降。
(2)血流動(dòng)力學(xué)改變：發(fā)生PTE后，即引起肺血管床的減少，使肺毛細(xì)血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動(dòng)脈壓高于2.67kPa(20mmHg)，一般為3.33～4.0kPa(25～30mmHg)。血流動(dòng)力學(xué)改變程度主要由以下條件決定。
①血管阻塞程度：肺毛細(xì)血管床的儲(chǔ)備能力非常大，只有50%以上的血管床被阻塞時(shí)，才出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。實(shí)際上肺血管阻塞20%～30%時(shí)，就出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，這主要是由于神經(jīng)體液因素的參與。
②神經(jīng)、體液因素：除引起肺動(dòng)脈收縮外，也引起冠狀動(dòng)脈、體循環(huán)血管收縮而危及生命，至呼吸心跳驟停。
③栓塞前心肺疾病狀態(tài)：可影響PTE的結(jié)果，如肺動(dòng)脈壓可高于5.33kPa(40mmHg)。
(3)神經(jīng)體液介質(zhì)的變化：新鮮血栓上面覆蓋有多量的血小板及凝血酶，其內(nèi)層有纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)內(nèi)具有纖溶酶原。當(dāng)栓子在肺血管網(wǎng)內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質(zhì)，如腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)等。它們可以刺激肺的各種神經(jīng)，包括肺泡壁上的J受體和氣道的刺激受體，從而引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支氣管和血管痙攣、血管通透性增加。同時(shí)也損傷肺的非呼吸代謝功能。