妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)

(一)發(fā)病原因
妊娠期間最常見的甲狀腺功能亢進(jìn)的病因有：
1.毒性彌漫性甲狀腺腫。
2.亞急性甲狀腺炎。
3.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
4.毒性甲狀腺腺瘤。
5.慢性淋巴性甲狀腺炎(代謝亢進(jìn)階段)。
少見的甲狀腺功能亢進(jìn)的病因有：滋養(yǎng)細(xì)胞瘤、甲狀腺癌、碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。
(二)發(fā)病機(jī)制
不同病因所致甲亢有不同病理生理改變。
1.彌漫性毒性甲狀腺腫 也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病，占甲亢患者的60%～70%，容易發(fā)生在有遺傳上易感的個(gè)體。生育年齡的婦女發(fā)病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以后進(jìn)入妊娠;也有一部分孕婦，過去有彌漫性毒性甲狀腺腫，經(jīng)治療基本痊愈或已經(jīng)完全痊愈后妊娠，此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控制病情。此類患者體內(nèi)存在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過去稱為長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過胎盤，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當(dāng)TSBAb為主時(shí)Graves病可以出現(xiàn)甲減(Kenneth，1998)，在20世紀(jì)90年代有不少報(bào)道發(fā)現(xiàn)在Graves病孕婦的體內(nèi)還存在甲狀腺刺激素受體的抗體，即促甲狀腺素受體的抗體(TRAb)。這種抗體作用于甲狀腺上TSH的受體，通過激活三磷腺苷酶，加強(qiáng)碘的攝取，引起甲狀腺過多的合成T4和T3，使患者發(fā)生甲亢。當(dāng)TSBAb通過胎盤時(shí)，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開預(yù)測(cè)(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內(nèi)的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG，分子小，容易通過胎盤，在宮內(nèi)刺激胎兒的甲狀腺，目前可以測(cè)定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當(dāng)高，足以引起胎兒產(chǎn)生高水平的T4、T3時(shí)，那么胎兒在宮內(nèi)可能發(fā)生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb占優(yōu)勢(shì)胎兒也可能發(fā)生甲減。如果母親服用抗甲狀腺藥物，此藥物可通過胎盤，抑制T3、T4的產(chǎn)生，二者的平衡決定胎兒甲狀腺的功能。Graves病孕婦如果未經(jīng)合理治療，胎兒受累后在宮內(nèi)可以發(fā)生甲低、甲亢、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)等并發(fā)癥。新生兒于剛出生后亦可以有廣泛自身免疫性疾病表現(xiàn)，如淋巴組織一般性的肥大、血小板減少。新生兒出生后也可以有甲亢表現(xiàn)，如甲狀腺腫大伴代謝亢進(jìn)，多數(shù)情況下代謝亢進(jìn)是暫時(shí)的，因?yàn)門SAb半衰期大約14天，而抗甲狀腺藥物斷絕后，在TSI的作用下，新生兒甲亢癥狀可持續(xù)到出生后1～5個(gè)月。
2.亞急性甲狀腺炎 甲狀腺合并其他病毒感染。早期階段甲狀腺充血、水腫、有多少不等的細(xì)胞損傷，因而使甲狀腺素逸出到血液循環(huán)中，出現(xiàn)暫時(shí)性甲亢。病人不存在TSAb，甲狀腺活體組織檢查有特征性改變，即多核巨細(xì)胞肉芽腫病灶，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，為甲狀腺炎的特點(diǎn)。
3.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤 在世界上很多缺碘地區(qū)，該地區(qū)婦女甲狀腺可發(fā)生單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺代償性增生。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以發(fā)展成甲狀腺毒癥，而出現(xiàn)甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進(jìn)行外源性補(bǔ)充碘治療而使病情緩解。如果由于單個(gè)的甲狀腺腺瘤，有功能亢進(jìn)，也可以考慮手術(shù)切除。孕婦合并毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少見，多數(shù)孕婦如需手術(shù)治療，盡量延緩到產(chǎn)后進(jìn)行。
4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎，患者體內(nèi)有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學(xué)特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織形成和腺上皮改變。甲狀腺增大、質(zhì)韌、不規(guī)則。早期表現(xiàn)甲亢，然后進(jìn)入甲低，部分患者在代謝亢進(jìn)時(shí)容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，待病情后期需要補(bǔ)充甲狀腺片。
5.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 如葡萄胎和絨毛膜上皮癌，這些病人血清內(nèi)β-HCG水平很高，對(duì)甲狀腺刺激作用，血清TT4值可較正常人升高1倍，臨床上可以出現(xiàn)甲亢。當(dāng)葡萄胎被刮宮清除后，絨毛膜上皮癌手術(shù)治愈后，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢癥狀也自然消失。