小兒功能性消化不良

(一)發(fā)病原因
功能性消化不良的病因不明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運(yùn)動(dòng)功能異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病，如胃食管反流性疾病(GERD)、吞氣癥、腸易激綜合征等。
(二)發(fā)病機(jī)制
其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，與下述機(jī)制有關(guān)：
1.飲食與環(huán)境因素 功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會(huì)加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。
2.胃酸 部分功能性消化不良的患者會(huì)出現(xiàn)潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進(jìn)食后漸緩解，腹部有指點(diǎn)壓痛，當(dāng)給予制酸劑或抑酸藥物癥狀可在短期內(nèi)緩解。這些都提示這類患者的發(fā)病與胃酸有關(guān)。
然而絕大多數(shù)研究證實(shí)功能性消化不良患者，基礎(chǔ)胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣癥狀無關(guān)，癥狀程度與最大胃酸分泌也無相關(guān)性。所以，胃酸在功能性消化不良發(fā)病中的作用仍需進(jìn)一步研究。
3.慢性胃炎與十二指腸炎 功能性消化不良患者中大約有30%～50%經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能通過神經(jīng)、體液因素影響胃的運(yùn)動(dòng)功能，也有作者認(rèn)為非糜爛性十二指腸炎也屬于功能性消化不良。應(yīng)當(dāng)指出的是，功能性消化不良癥狀的輕重，并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。
4.幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染 Hp是一種革蘭陰性細(xì)菌，一般定植于胃的黏液層表面。無癥狀成人中Hp的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在Hp。鉍劑加抗生素可以根除Hp，使組織學(xué)胃炎消退，還可以使?jié)兊膹?fù)發(fā)率從每年的80%以上降低至每年10%以下。所以Hp是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因，這一點(diǎn)已基本明確。
但Hp慢性感染與功能性消化不良關(guān)系的研究結(jié)果差異很大。急性Hp感染可引起一過性的惡心、腹痛和嘔吐等癥狀，但尚無確切證據(jù)表明這種細(xì)菌可以引起慢性功能性消化不良。成人中功能性消化不良患者Hp的陽性檢出率為40%～70%，與人群流行病學(xué)結(jié)果相近。嚴(yán)格的對(duì)照研究未證實(shí)功能性消化不良患者Hp感染率高于正常健康人。Hp陽性和Hp陰性者的胃腸運(yùn)動(dòng)和胃排空功能無明顯差異。且Hp陽性的功能性消化不良患者經(jīng)根除Hp治療后其消化不良癥狀并不一定隨之消失。
最近的一項(xiàng)研究提出，根治幽門螺桿菌從長期來說，可能對(duì)癥狀緩解有益，但不能立即生效。更進(jìn)一步的研究還證實(shí)，Hp特異性抗原與功能性消化不良間不存在相關(guān)性，Hp甚至其特異血清型CagA與任何消化不良癥狀或任何原發(fā)性功能性上腹不適癥狀均無關(guān)系。然而，兒童中的研究卻發(fā)現(xiàn)功能性消化不良的Hp感染率明顯高于健康兒童(P<0.01)，經(jīng)抗Hp治療者消化不良癥狀可以消失。因此，Hp在功能性消化不良中的作用還需作進(jìn)一步的研究。
5.胃腸運(yùn)動(dòng)功能 現(xiàn)在許多的研究都認(rèn)為功能性消化不良其實(shí)是胃腸道功能紊亂的一種。它與其他胃腸功能紊亂性疾病有著相似的發(fā)病機(jī)理。1990年，一個(gè)由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個(gè)有關(guān)胃腸道功能紊亂的分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著對(duì)胃腸功能疾病在生理學(xué)(運(yùn)動(dòng)-感覺)、基礎(chǔ)學(xué)(腦-腸作用)、精神社會(huì)學(xué)等方面的進(jìn)一步了解，并基于其所表現(xiàn)的癥狀及解剖位置，羅馬委員會(huì)又對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制定了新的標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)。羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)不僅包括診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦對(duì)胃腸功能紊亂的基礎(chǔ)生理、病理、神經(jīng)支配及胃腸激素、免疫系統(tǒng)做了詳盡的敘述，同時(shí)在治療方面也提出了指導(dǎo)性意見。因此羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)是目前世界各國用于功能性胃腸疾病診斷、治療的一個(gè)共識(shí)文件。
該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：胃腸道運(yùn)動(dòng)在消化期與消化間期有不同的形式和特點(diǎn)。消化間期運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)則是呈現(xiàn)周期性移行性綜合運(yùn)動(dòng)?？崭?fàn)顟B(tài)下由胃至末端回腸存在一種周期性運(yùn)動(dòng)形式，稱消化間期移行性綜合運(yùn)動(dòng)(MMC)。大約在正常餐后4～6h，這種周期性、特征性的運(yùn)動(dòng)起于近端胃，并緩慢傳導(dǎo)到整個(gè)小腸。每個(gè)MMC由4個(gè)連續(xù)時(shí)相組成：Ⅰ相為運(yùn)動(dòng)不活躍期;Ⅱ相的特征是間斷性蠕動(dòng)收縮;Ⅲ相時(shí)胃發(fā)生連續(xù)性蠕動(dòng)收縮，每個(gè)慢波上伴有快速發(fā)生的動(dòng)作電位(峰電位)，收縮環(huán)中心閉合而幽門基礎(chǔ)壓力卻不高，處于開放狀態(tài)，故能清除胃內(nèi)殘留食物;Ⅳ相是Ⅲ相結(jié)束回到Ⅰ相的恢復(fù)期。與之相對(duì)應(yīng)，在Ⅲ期還伴有胃酸分泌、胰腺和膽汁分泌。在消化間期，這種特征性運(yùn)動(dòng)有規(guī)則的重復(fù)出現(xiàn)，每一周期約90min左右?？崭?fàn)顟B(tài)下，十二指腸最大收縮頻率為12次/min，從十二指腸開始MMC向遠(yuǎn)端移動(dòng)速度為5～10cm/min，90min后達(dá)末端回腸，其作用是清除腸腔內(nèi)不被消化的顆粒。
消化期的運(yùn)動(dòng)形式比較復(fù)雜。進(jìn)餐打亂了消化間期的活動(dòng)，出現(xiàn)一種特殊的運(yùn)動(dòng)類型：胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)收縮。胃底出現(xiàn)容受性舒張，遠(yuǎn)端胃出現(xiàn)不規(guī)則時(shí)相性收縮，持續(xù)數(shù)分鐘后進(jìn)入較穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)模式，即3次/min的節(jié)律性蠕動(dòng)性收縮，并與幽門括約肌的開放和十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)食物進(jìn)入十二指腸。此時(shí)小腸出現(xiàn)不規(guī)則、隨機(jī)的收縮運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)食物的大小和性質(zhì)，使得這種運(yùn)動(dòng)模式可維持2.5～8h。此后當(dāng)食物從小腸排空后，又恢復(fù)消化間期模式。
在長期的對(duì)功能性消化不良病人的研究中發(fā)現(xiàn)：約50%功能性消化不良患者存在餐后胃排空延遲，可以是液體和(或)固體排空障礙。小兒功能性消化不良中有61.53%胃排空遲緩。這可能是胃運(yùn)動(dòng)異常的綜合表現(xiàn)，胃近端張力減低，胃竇運(yùn)動(dòng)減弱，胃電紊亂等都可以影響胃排空功能。胃內(nèi)壓力測定發(fā)現(xiàn)，25%功能性消化不良胃竇運(yùn)動(dòng)功能減弱，尤其餐后明顯低于健康人，甚至胃竇無收縮。兒童中，F(xiàn)D病兒胃竇收縮幅度明顯低于健康兒。胃容量-壓力關(guān)系曲線和電子恒壓器檢查發(fā)現(xiàn)患者胃近端容納舒張功能受損，胃順應(yīng)性降低，近端胃壁張力下降。
部分功能性消化不良患者有小腸運(yùn)動(dòng)障礙，以近端小腸為主，胃竇-十二指腸測壓發(fā)現(xiàn)胃竇-十二指腸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，主要是十二指腸運(yùn)動(dòng)紊亂，約有1/3的FD存在腸易激綜合征。
除了胃與小腸，功能性消化不良患者還可能存在著其他方面的動(dòng)力學(xué)異常。Margio等應(yīng)用超聲波檢測發(fā)現(xiàn)，有30.7%的患者存在膽道排空延遲。國內(nèi)學(xué)者對(duì)FD兒童進(jìn)行超聲胃排空及餐后膽囊排空的檢測發(fā)現(xiàn)，約25%的FD患兒在胃排空障礙的同時(shí)也存在餐后膽囊排空延遲。肛內(nèi)測壓發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓明顯高于正常對(duì)照組，這表明功能性消化不良患者可能并非僅為胃部功能障礙，而是整個(gè)消化道平滑肌功能異常。
6.內(nèi)臟感覺異常 許多功能性消化不良的病人對(duì)生理或輕微有害刺激的感受異常或過于敏感。一些病人對(duì)灌注酸和鹽水的敏感性提高;一些病人即使在使用了H2受體拮抗藥阻斷酸分泌的情況下，靜脈注射五肽胃泌素仍會(huì)發(fā)生疼痛。一些研究報(bào)道，球囊在近端胃膨脹時(shí)，功能性消化不良病人的疼痛往往會(huì)加重，他們疼痛發(fā)作時(shí)球囊膨脹的水平顯著低于對(duì)照組。
因此，內(nèi)臟感覺的異常在功能性消化不良中可能起到了一定作用。但這種感覺異常的基礎(chǔ)尚不清楚，初步研究證實(shí)功能性消化不良患者,存在兩種內(nèi)臟傳入功能障礙，一種是不被察覺的反射傳入信號(hào)，另一種為感知信號(hào)。兩種異常可單獨(dú)存在，也可以同時(shí)出現(xiàn)于同一患者。當(dāng)胃腸道機(jī)械感受器感受擴(kuò)張刺激后，受試者會(huì)因擴(kuò)張容量的逐漸增加,而產(chǎn)生感知、不適、疼痛，從而獲得不同狀態(tài)的擴(kuò)張容量，功能性消化不良患者感知閥明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。
7.心理社會(huì)因素 心理學(xué)因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭議。國內(nèi)有學(xué)者曾對(duì)186名FD患者的年齡、性別、生活習(xí)慣、文化程度等進(jìn)行了解,并作了焦慮及抑郁程度的評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD患者以年齡偏大的女性多見，它的發(fā)生與焦慮、抑郁有較明顯的關(guān)系。但目前尚無確切的證據(jù)表明功能性消化不良癥狀,與精神異常或慢性應(yīng)激有關(guān)。功能性消化不良病人重大生活應(yīng)激事件的數(shù)量也不一定高于其他人群，但很可能這些病人對(duì)應(yīng)激的感受程度要更高。所以作為醫(yī)生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征、生活習(xí)慣等，這可能對(duì)治療非常重要。
8.其他胃腸功能紊亂性疾病
(1)胃食管反流性疾病(GERD)：燒心和反流是胃食管反流的特異性癥狀，但是許多GERD病人并無此明顯癥狀，有些病人主訴既有燒心又有消化不良。目前有許多學(xué)者已接受了以下看法：有少數(shù)GERD病人并無食管炎，許多GERD病人具有復(fù)雜的消化不良病史，而不僅是單純燒心與酸反流癥狀。用食管24h pH監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn) ,約有20%的功能性消化不良病人和反流性疾病有關(guān)。最近Sandlu等報(bào)告，20例小兒厭食中，12例(60%)有胃食管反流。因此，有充分的理由認(rèn)為胃食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關(guān)。
(2)吞氣癥：許多病人常下意識(shí)地吞入過量的空氣，導(dǎo)致腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發(fā)于應(yīng)激或焦慮。對(duì)于此類病人，治療中進(jìn)行適當(dāng)?shù)男袨檎{(diào)適往往非常有效。
(3)腸易激綜合征(IBS)：功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊。約有1/3的IBS病人有消化不良癥狀;功能性消化不良病人中有IBS癥狀的比例也近似。