小兒藥物性腎損害

(一)發(fā)病原因
1.腎臟易發(fā)生藥源性損害的原因 腎臟對(duì)藥物毒性反應(yīng)特別敏感，其原因主要有：
(1)腎臟血流量特別豐富：占心輸出量的20%～25%。按單位面積計(jì)算，是各器官血流量最大的一個(gè)，因而大量的藥物可進(jìn)入腎臟。
(2)腎內(nèi)毛細(xì)血管的表面積大：易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物的沉積。
(3)排泄物濃度：作用于腎小管表面的排泄物濃度高，這是由于對(duì)血流濃縮系統(tǒng)的作用所致，此外近端小管對(duì)多種藥物有分泌和重吸收作用，也增加了藥物與腎小管上皮細(xì)胞的作用機(jī)會(huì)。
(4)腎小管的代謝率高：在其分泌和重吸收過(guò)程中，藥物常集中于腎小管表面或細(xì)胞內(nèi)，易發(fā)生藥物中毒。
(5)對(duì)藥物敏感：腎臟耗氧量大，對(duì)缺血、缺氧敏感，因此對(duì)影響血流的藥物敏感。
(6)易感性：腎臟疾病增加了對(duì)藥物損害的易感性，低白蛋白血癥增加了游離型藥物的濃度，腎功能不全又使藥物的半衰期延長(zhǎng)，腎臟疾病以及特殊人群如嬰幼兒、老齡人的腎臟儲(chǔ)備功能較低。
2.易致腎損害的常見藥物
(1)抗生素及磺胺類：包括： ①氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、鏈霉素、卡那霉素、新霉素等;以新霉素、卡那霉素，慶大霉素毒性作用最強(qiáng)。 ②青霉素類：各種半合成青霉素均可誘發(fā)腎臟損害。 ③頭孢霉素類：以第一代頭孢霉素最明顯。 ④多黏菌素。 ⑤四環(huán)素族：增加蛋白分解，加重氮質(zhì)血癥。 ⑥兩性霉素B。 ⑦萬(wàn)古霉素以及磺胺類藥物。
(2)非甾體類抗炎藥物(NSAlDs)：包括阿司匹林(乙酰水楊酸)、布洛芬、保泰松、萘普生(甲氧萘丙酸)、吲哚美辛(消炎痛)、吡羅昔康(炎痛喜康)、喜樂(lè)寶等。
(3)X線造影劑：主要為含碘造影劑。
(4)抗腫瘤藥物：包括順鉑、氨甲蝶呤、鏈氨霉素、亞硝基脲類(卡莫司汀、氯乙環(huán)、己硝脲)。
(5)利尿劑：包括滲透性利尿劑及呋塞米。
(6)中草藥：主要有馬兜鈴、木通、防己、厚樸、細(xì)辛、益母草等。
(7)其他藥物：如青霉胺、卡托普利、避孕藥、環(huán)孢素、腎上腺素等。
(二)發(fā)病機(jī)制
藥物性腎臟損害的發(fā)生機(jī)制：
1.收縮腎臟血管，影響腎臟血流動(dòng)力學(xué) 血流量減少可降低腎臟濾過(guò)清除功能，同時(shí)還可導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，導(dǎo)致進(jìn)一步腎損害。
2.直接腎臟毒性 藥物在腎小管內(nèi)濃度增高至中毒濃度時(shí)，可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，損傷程度與劑量有關(guān)。機(jī)制有： (1)直接損傷細(xì)胞膜，改變膜的通透性和離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能。 (2)破壞胞漿線粒體，抑制酶的活性及蛋白質(zhì)合成，使鈣內(nèi)流，細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞，上皮細(xì)胞壞死。 (3)產(chǎn)生氧自由基。 (4)作用于上皮細(xì)胞DNA，發(fā)生交聯(lián)，或抑制DNA復(fù)制有關(guān)酶活性，阻抑腎小管上皮細(xì)胞新陳代謝。 (5)高滲透性直接損害。
3.免疫炎癥反應(yīng) 包括： (1)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制：在急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎中起重要作用。 (2)誘導(dǎo)產(chǎn)生抗腎小管基底膜抗體，介導(dǎo)免疫損傷。 (3)藥物與腎小管或腎間質(zhì)蛋白作用，使其成為半抗原或抗原，誘導(dǎo)抗體，形成免疫復(fù)合物，激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)。 (4)特發(fā)性炎癥反應(yīng)。
4.梗阻性腎病 變磺胺結(jié)晶沉積堵塞腎小管，上皮細(xì)胞變性，壞死間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。大劑量氨甲蝶呤，以及超大劑量免疫球蛋白可通過(guò)梗阻引起腎損害。
5.誘發(fā)加重因素 包括： (1)腎功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)。 (2)低蛋白血癥使藥物游離度增大，這樣使藥物更易達(dá)到中毒劑量。上述幾種腎臟損害機(jī)制，可以單獨(dú)存在，或者由一種藥物同時(shí)激發(fā)而并存。