膽石癥

(一)發(fā)病原因
膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機(jī)物與無(wú)機(jī)物等，根據(jù)結(jié)石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機(jī)物、無(wú)機(jī)物混合而成)3類(lèi)。多年來(lái)的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經(jīng)過(guò)一系列病理生理過(guò)程而形成的，這些因素包括膽汁成分的改變、過(guò)飽和膽汁或膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀、促成核因子與抗成核因子的失調(diào)、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染等。
1.膽囊結(jié)石成因
(1)代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。
(2)膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。
(3)其他：如膽汁的淤滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。
2.膽管結(jié)石成因
(1)繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。
(2)原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染(尤其蛔蟲(chóng)感染)有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中的結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲(chóng)病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲(chóng)殘?bào)w、角皮、蟲(chóng)卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過(guò)程更為迅速?？傊懙赖母腥?、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.膽石形成的機(jī)制　膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過(guò)多吸收，膽汁過(guò)度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過(guò)飽和等，都可促進(jìn)膽石形成;細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性期的纖維增生，導(dǎo)致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群、蛔蟲(chóng)殘?bào)w及蟲(chóng)卵等也可作為結(jié)石的核心，促進(jìn)膽石形成。
(1)膽固醇性結(jié)石的形成機(jī)制：膽汁中如膽固醇含量過(guò)多呈過(guò)飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結(jié)石(如長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪飲食)。正常時(shí)膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時(shí)由于喪失了膽鹽則促進(jìn)膽固醇的析出，形成結(jié)石。
(2)膽紅素性結(jié)石形成機(jī)制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類(lèi)而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類(lèi)使膽紅素游離出來(lái)的作用。所以有腸道細(xì)菌感染、腸道蛔蟲(chóng)癥及膽道炎癥時(shí)易形成膽紅素結(jié)石。此外，膽色素含量增加(如紅細(xì)胞破壞過(guò)多)，膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進(jìn)此類(lèi)結(jié)石的形成。
2.病理 膽石的類(lèi)型按其所含成分可分為3類(lèi)：
(1)膽固醇結(jié)石：結(jié)石的主要成分為膽固醇，多呈橢圓形(單發(fā)者)或多面形(多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，黃色或黃白色，質(zhì)輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)，常為單個(gè)，體積較大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。此類(lèi)結(jié)石在我國(guó)較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過(guò)膽石癥的20%。
(2)膽色素性結(jié)石：結(jié)石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團(tuán)狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個(gè)，多在肝內(nèi)、外膽管中。
(3)混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀或像樹(shù)干年輪或呈放射狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影(即稱(chēng)陽(yáng)性結(jié)石)。多在膽囊內(nèi)，亦可見(jiàn)于較大膽管中，大小、數(shù)目不等，常為多個(gè)，一般20～30個(gè)。以膽紅素為主的混合性膽石在我國(guó)最多見(jiàn)，約占全部膽石癥病例的90%以上。
我國(guó)膽石癥的特點(diǎn)：
①膽石類(lèi)型：混合性色素泥沙樣結(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石。
②發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高。
③病因：既往統(tǒng)計(jì)膽道蛔蟲(chóng)癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。