臨床表現(xiàn)
一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時，其癥狀并不完全相同。現(xiàn)按膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石分別描述其臨床表現(xiàn)。
1.膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)
(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重;部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預(yù)測是膽絞痛的一個特點。
(2)惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。
(3)消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。
(4)畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱;當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。
(5)黃疸：單純膽囊結(jié)石并不引起黃疸，只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。
(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。
(7)膽心綜合征：因膽囊結(jié)石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質(zhì)性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時，可通過脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)，即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失?；蛐碾妶D改變等。
2.肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)　肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，最多見的是膽總管結(jié)石，約有15%的膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石者，其結(jié)石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細(xì)菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結(jié)石的三聯(lián)征，即charcot征。
(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。
(2)寒戰(zhàn)與高熱：約75%的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果。少數(shù)膽總管結(jié)石者，如為急性膽管梗阻，同時伴嚴(yán)重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。
(3)黃疸：約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃疸的機制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結(jié)石有所松動之故或系結(jié)石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學(xué)者認(rèn)為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時深時淺是膽總管結(jié)石的特征。
(4)上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的膽囊。
3.肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)　原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結(jié)石，稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石。結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可散在于肝內(nèi)膽管的某一分支內(nèi)，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內(nèi)。大量資料表明，結(jié)石發(fā)生于左側(cè)肝內(nèi)膽管者多見。主要臨床表現(xiàn)有：
(1)上腹部疼痛：肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管的較小結(jié)石通常不引起癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。
(2)黃疸：一般的肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉的膽管均被結(jié)石阻塞時才出現(xiàn)黃疸，此時多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。
(3)上腹部壓痛：體檢時?？捎|及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。多數(shù)資料表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存，所以當(dāng)患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時，常是膽總管結(jié)石的癥狀。
診斷
主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。

1.與膽絞痛相鑒別的疾病
(1)膽道蛔蟲癥：單純的膽道蛔蟲癥多見于青少年，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數(shù)患者采取膝胸臥位時疼痛可有所減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數(shù)患者伴有嘔吐，甚至有嘔吐出膽汁者，也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征，這是膽道蛔蟲癥的特點。如行B超檢查，有時在膽管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蟲體影像。一般而言，根據(jù)疼痛特點及B超檢查，本病的確診率可達(dá)90%以上。
(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食后誘發(fā)，疼痛多呈持續(xù)性上腹部劇痛，有時呈刀割樣痛，常向左腰部放射，呈束帶狀牽引痛?；颊哐?、尿淀粉酶常明顯升高;B型超聲波檢查可見胰腺呈彌漫性或局限性腫大;CT或MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現(xiàn)休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量顯著升高時，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎)，此時兩者的癥狀可發(fā)生混淆，故應(yīng)加以警惕。
(3)消化性潰瘍穿孔：上腹部劇痛并迅速遍及全腹，體檢發(fā)現(xiàn)腹肌板樣強直，全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。結(jié)合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。
(4)心絞痛或急性心肌梗死：少數(shù)心絞痛或急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴(yán)重時常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。
(5)其他疾?。耗懯Y還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、急性闌尾炎并發(fā)穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疼痛性疾病相鑒別。
2.與黃疸相鑒別的疾病
(1)急性病毒性肝炎：多有食欲減退、乏力及低熱等前驅(qū)癥狀。黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，1～2周達(dá)到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn)，僅見肝臟稍增大，肝實質(zhì)回聲增強、密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多數(shù)患者可檢查出肝炎的病毒標(biāo)志物。
(2)胰頭癌：胰頭癌以男性多見，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時疼痛加重，而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等征象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。
(3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進(jìn)行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊，對診斷極有幫助。內(nèi)鏡下結(jié)合活組織檢查可作出病理診斷。
(4)其他疾病：膽石癥還需與膽總管癌、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移至肝門部淋巴結(jié)(腫大的淋巴結(jié)可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑒別。