腹痛

(一)發(fā)病原因
1.急性腹痛的病因
(1)腹腔內(nèi)臟器疾?。?br /> ①腹腔臟器急性炎癥：急性胃腸炎、急性腐蝕性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽管炎等。
②腹部臟器穿孔或破裂：胃及十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔、肝臟破裂、脾臟破裂、腎破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂等。
③腹腔臟器阻塞或擴(kuò)張：胃黏膜脫垂癥、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腸套疊、膽道蛔蟲病、膽石癥、腎與輸尿管結(jié)石等。
④腹腔臟器扭轉(zhuǎn)：急性胃扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等。
⑤腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈急性阻塞，急性門靜脈血栓形成，夾層腹主動脈瘤等。
(2)腹壁疾?。焊贡诖靷?、腹壁膿腫及腹壁帶狀瘡疹等。
(3)胸腔疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒓毙孕陌?、心絞痛、肺炎及肺梗死等。
(4)全身性疾病及其他：風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性鉛中毒、血卟啉病、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇等。
2.慢性腹痛的病因
(1)腹腔內(nèi)臟器疾?。?br /> ①慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等。
②胃、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。
③腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。
④臟器包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾腫大等。
⑤胃腸運動功能障礙：胃輕癱、功能性消化不良、肝曲及脾曲綜合征、腸易激綜合征等。
⑥腫瘤壓迫及浸潤：胃癌、胰腺癌、大腸癌等。
(2)中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等。
(3)胸、腰椎病變：如脊椎結(jié)核、膿腫等。
(4)器質(zhì)性神經(jīng)病變：脊髓結(jié)核、脊髓腫瘤等。
(二)發(fā)病機(jī)制
任何形式的刺激(物理的或化學(xué)的)達(dá)到一定的強度，均能引起腹痛。目前認(rèn)為在炎癥、組織壞死、缺血、缺氧等情況下，組織可釋放一些激素或體液物質(zhì)來激活痛覺受體，引起疼痛。這些物質(zhì)包括乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺、緩激肽及其同類的多肽類、前列腺素、鉀離子、氫離子以及組織損傷時產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物等，其中緩激肽是疼痛的強刺激物。此外，這些化學(xué)物質(zhì)還可能激發(fā)局部平滑肌的收縮而引起疼痛。
1.痛覺受體是游離的神經(jīng)末梢，分布于身體的各個組織器官。腹腔內(nèi)與痛覺有關(guān)的受體包括：
(1)空腔臟器壁內(nèi)受體或稱張力受體。主要感受張力、牽拉和肌肉強力收縮變化。
(2)漿膜、腹膜壁層和腹內(nèi)實質(zhì)器官包膜內(nèi)受體和系膜受體。感受伸拉、扭曲等機(jī)械刺激。
(3)黏膜受體。感受化學(xué)物質(zhì)的刺激，如胃酸、腸液等。痛覺受體受刺激后，沖動信號經(jīng)3個層次的神經(jīng)元將沖動信號傳遞至大腦皮質(zhì)。
Ⅰ級神經(jīng)元(從腹部器官到脊髓)：腹部的傳入神經(jīng)來自脊髓神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，前者負(fù)責(zé)腹壁感覺的傳導(dǎo)，后者負(fù)責(zé)內(nèi)臟感覺的傳導(dǎo)。腹部組織和器官的痛覺傳入神經(jīng)纖維經(jīng)局部內(nèi)臟神經(jīng)進(jìn)入交感神經(jīng)鏈，上升到一定的脊髓節(jié)段，會同來自腹壁的感覺神經(jīng)纖維將痛覺的信息傳送到位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的各自神經(jīng)元。
Ⅱ級神經(jīng)元(連接脊髓和腦干)：Ⅰ級神經(jīng)元的突觸在脊髓后角的灰質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過替換神經(jīng)元(Ⅱ級神經(jīng)元)，將痛覺信息過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，并沿兩條通路：脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束，分別將信息送到丘腦或腦橋及延髓內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中。
Ⅲ級神經(jīng)元(連接腦干和皮質(zhì))：丘腦內(nèi)的一些神經(jīng)元細(xì)胞接受從脊髓丘腦束突觸傳來的信息，并將其傳至大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞接受由脊髓網(wǎng)狀束突觸傳遞的信息，并將其傳至額葉及邊緣系統(tǒng)。
由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)特殊性，腹部及盆腔臟器的疼痛反映到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊髓節(jié)段為胸5到腰1。如食管遠(yuǎn)端、胃及十二指腸近端、肝、膽、胰，其傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的胸5～胸9，這些器官引起的腹痛主要在腹中線劍突與臍之間。
小腸、闌尾、升結(jié)腸和橫結(jié)腸近段2/3，其傳入脊髓胸8～胸11及腰1，疼痛主要表現(xiàn)在臍周圍。
另外，腹部多數(shù)器官，如胃、小腸、肝、膽、胰的神經(jīng)分布呈雙側(cè)對稱性，其疼痛多在腹中線;而腎、輸尿管、卵巢的神經(jīng)分布主要在側(cè)面，其腹痛也多為一側(cè)性。
2.外周的刺激被感受為疼痛，要受到不同層次調(diào)節(jié)機(jī)制的影響。
(1)局部刺激的強度需超過受體的閾值。
(2)脊髓內(nèi)刺激和抑制因素的交互作用。在脊髓后角的灰質(zhì)內(nèi)，有一個脊髓的調(diào)控中心，該處的一種神經(jīng)細(xì)胞稱“傳送細(xì)胞”(transmission cell，T細(xì)胞)，T細(xì)胞的活動成為控制痛覺傳送的“閥門”，直接影響到痛覺信息傳遞至灰質(zhì)內(nèi);另有一種細(xì)胞稱為“中間神經(jīng)元”(intermediary neuron，Ⅰ細(xì)胞)，刺激Ⅰ細(xì)胞可抑制T細(xì)胞的活動而關(guān)閉“閥門”，阻止疼痛的傳送;抑制Ⅰ細(xì)胞可打開“閥門”，加速疼痛的傳導(dǎo)。
(3)大腦皮質(zhì)內(nèi)部因素：中腦和延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的一些神經(jīng)元的神經(jīng)纖維可下傳到脊髓后角的灰質(zhì)內(nèi)，釋放一些神經(jīng)介質(zhì)或激素，如釋放內(nèi)啡肽，激活Ⅰ細(xì)胞，抑制疼痛的傳導(dǎo)。這類神經(jīng)元及其下行的神經(jīng)纖維稱為痛覺“下行性抑制系統(tǒng)”，這體現(xiàn)了高級神經(jīng)中樞在痛覺方面對低級神經(jīng)中樞的調(diào)控。
3.從疼痛的神經(jīng)機(jī)制可將腹痛分為以下3種類型
(1)內(nèi)臟性腹痛：疼痛信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入，脊髓神經(jīng)基本不參與，其疼痛的特點是：
①疼痛部位較模糊，通常比較廣泛穿梭近腹中線。
②疼痛的感覺多為痙攣、不適、鈍痛或灼痛。
③常伴有惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮的癥狀，而不伴有局部肌緊張和皮膚感覺過敏等。
(2)體神經(jīng)性腹痛：又稱“腹膜皮膚反射痛”，只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與的疼痛。疼痛特點：
①定位較準(zhǔn)確，常出現(xiàn)在受累器官鄰近的腹膜區(qū)域，具有明確的脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布特點。
②程度劇烈而持續(xù)。
③疼痛可出現(xiàn)在腹部的一側(cè)，可因咳嗽或變動體位而加重。
④可伴有局部腹肌的強直、壓痛及反跳痛。
(3)牽涉痛：指腹部器官引起的疼痛出現(xiàn)在離開該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位，由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)共同參與此類疼痛機(jī)制。疼痛特點：
①多為銳痛，程度較劇烈。
②位置明確在一側(cè)。
③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。