蛛網(wǎng)膜下腔出血

(一)發(fā)病原因
引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形，其次為高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網(wǎng)癥(moyamoya病)。還有一些原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指經(jīng)全腦血管造影及腦CT掃描未找到原因者。
病因中粟粒樣動(dòng)脈瘤約占75%，年發(fā)病率6/10萬;動(dòng)靜脈畸形約占10%，多見于青年人，90%以上位于幕上;腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)占兒童SAH的20%;原因不明占10%。一般認(rèn)為30歲以前發(fā)病者，多為血管畸形，40歲以后發(fā)病者多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，50歲以上發(fā)病者，則往往因高血壓腦動(dòng)脈硬化及腦腫瘤引起。
另外，吸煙、飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)。國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明形成動(dòng)脈瘤有3個(gè)因素：Willis環(huán)壓力、高血壓和血管脆性增加。吸煙能影響這3個(gè)因素，引起血壓急性升高，在3h后逐漸回落，與臨床所見的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生幾率在吸煙后3h內(nèi)最高相吻合。吸煙還可激活肺巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)水解酶釋放，可引起肺損害與腦血管脆性增加，從而增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)率。大量飲酒可能引起高血壓或其他包括血凝機(jī)制和腦血流之改變，可加速促發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。有人報(bào)道，過量飲酒者蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率是非飲酒者的2倍。
(二)發(fā)病機(jī)制
粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)約80%的患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長(zhǎng)由于動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，動(dòng)脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈瘤體積越大越易破裂，直徑<3mm較少出血，5～7mm極易出血。
腦動(dòng)靜脈畸形是胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂。動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變，腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接侵蝕血管均可導(dǎo)致出血。
1.主要病變部位 85%～90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，是血管壁分叉處發(fā)育薄弱形成，多為單發(fā);約20%的病例為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管(鏡相動(dòng)脈瘤)。
動(dòng)脈瘤破裂頻率為：頸內(nèi)動(dòng)脈及分叉部40%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈30%，大腦中動(dòng)脈及分支20%，椎-基底動(dòng)脈及分支10%，后循環(huán)常見于基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈。
破裂動(dòng)脈瘤多不規(guī)則或呈多囊狀，常在動(dòng)脈瘤穹窿處破裂。其他先天性異常如多囊腎病和主動(dòng)脈縮窄常伴發(fā)粟粒狀動(dòng)脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎播散至腦動(dòng)脈可引起“真菌性”(mycotic)動(dòng)脈瘤。占破裂動(dòng)脈瘤的2%～3%，多見于腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端。動(dòng)靜脈畸形由異常血管交通形成，動(dòng)脈血不經(jīng)過毛細(xì)血管床直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，常見于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。
2.大體與鏡下病理變化 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液染血，部分或全腦表面呈紫紅色，紅細(xì)胞沉積于腦池、腦溝，因而染色更深。出血量大，腦表面可有薄層血凝塊覆蓋，腦底部、腦池、腦溝等處可見血凝塊及血液積聚，以腦底部最明顯，甚至將血管及神經(jīng)淹沒。隨著病程的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞溶解釋放含鐵血黃素，使腦膜及腦皮質(zhì)呈現(xiàn)不同程度的鐵銹色，同時(shí)也有輕重不一的局部粘連。
鏡下早期為細(xì)胞反應(yīng)及吞噬現(xiàn)象，逐漸出現(xiàn)成纖維細(xì)胞進(jìn)入血塊，最后形成一層閉塞蛛網(wǎng)膜下腔的瘢痕。
顯微鏡檢查，出血后1～4h即可出現(xiàn)腦膜反應(yīng)，軟腦膜血管周圍可見少量多形核白細(xì)胞集結(jié)，4～6h多形核細(xì)胞反應(yīng)即較強(qiáng)，16～32h即存在大量的白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，并可見到白細(xì)胞的破壞，一部分游離于蛛網(wǎng)膜下腔，一部分在吞噬細(xì)胞及白細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)。出血后3天，各型炎性細(xì)胞都參與反應(yīng)，多形核白細(xì)胞反應(yīng)達(dá)頂峰后，淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞即迅速增加。在吞噬細(xì)胞內(nèi)可見到完整的紅細(xì)胞、含鐵血黃素顆粒及變性的白細(xì)胞。7天后多形核白細(xì)胞消失，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬細(xì)胞吞噬活躍。雖然還有一些完整的紅細(xì)胞，但多為血紅素的分解產(chǎn)物。10天后，有不同程度的纖維組織逐漸浸入血塊內(nèi)，形成一層瘢痕組織。
3.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制 關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為有機(jī)械因素、神經(jīng)因素和化學(xué)因素。
(1)機(jī)械性因素：刺激狗的頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈時(shí)可引起血管痙攣，推測(cè)當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，由于出血的沖擊，凝血塊的壓迫，以及腦水腫，腦室擴(kuò)張的牽拉等，可能是常見的機(jī)械性刺激，而這種機(jī)械性刺激常常僅造成短暫的局部性腦血管痙攣。
(2)神經(jīng)因素：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，可并有心肌缺血或梗死以及高血壓的發(fā)病率明顯增高，據(jù)認(rèn)為是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后交感神經(jīng)亢進(jìn)致使去甲腎上腺素水平增高，后者同時(shí)引起高血壓與心肌缺血的改變。同時(shí)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可引起腦血管痙攣。另外，蛛網(wǎng)膜下腔的血管上有一些蛛網(wǎng)膜絲伸進(jìn)蛛網(wǎng)膜神經(jīng)纖維結(jié)，當(dāng)出血機(jī)械作用使血管移位或使蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大時(shí)，或破入之血流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，這些神經(jīng)纖維結(jié)即可引起血管收縮，導(dǎo)致血管痙攣。
(3)化學(xué)因素：
①血管痙攣的神經(jīng)介質(zhì)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血小板細(xì)胞的破壞是導(dǎo)致血管痙攣的主要因素。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，散布于蛛網(wǎng)膜下腔的血小板裂解，釋放收縮血管的神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺類和5-羥色胺所致。
②內(nèi)皮素(ET)：近年來研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者的腦脊液(CSF)和血漿中ET含量升高，推測(cè)血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血可能系ET使大腦動(dòng)脈持續(xù)收縮所致。
③其他因素：參與遲發(fā)性血管痙攣形成的因素更復(fù)雜，通過臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，有報(bào)道認(rèn)為多種物質(zhì)包括氧自由基、脂質(zhì)過氧化物、膽紅素代謝物、花生四烯酸以及乙酰膽堿等可以引起血管平滑肌持續(xù)性收縮、變性。而這些物質(zhì)的異常釋放又主要是因?yàn)榧t細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后釋放出大量的氧合血紅蛋白。因而有人提出急性痙攣是由血小板釋放的5-羥色胺所致，慢性痙攣是由氧合血紅蛋白所致的觀點(diǎn)，而這些均與血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔有密切關(guān)系。