視神經(jīng)萎縮

(一)發(fā)病原因
一、由多種原因均可引起，常見有缺血、炎癥、壓迫、外傷和脫髓鞘疾病等如下：
1、顱內(nèi)高壓致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮
2、顱內(nèi)炎癥，多見于結(jié)核性腦膜炎或視交叉蛛網(wǎng)膜炎
3、視網(wǎng)膜病變
(1)血管性，視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈阻塞，視神經(jīng)本身的動脈硬化，正常營養(yǎng)血管紊亂、出血(消化道及子宮等)。缺血性疾病 如視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、頸內(nèi)動脈供血不足或阻塞、動脈硬化、高血壓、巨細(xì)胞動脈炎、紅斑狼瘡、大量失血和低眼壓性青光眼等。
(2)炎癥 如視神經(jīng)炎、腦膜炎、腦炎、腦膿腫及敗血癥等。
(3)青光眼后
(4)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或神經(jīng)纖維的損害 如視網(wǎng)膜色素變性、嚴(yán)重的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性、炎癥及萎縮。
(5)Refsum病
(6)黑蒙性家族性癡呆
4、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)病變
(1)血管性，如缺血性視神經(jīng)病變
(2)視神經(jīng)脫髓鞘疾病 如多發(fā)性硬化、彌散性硬化和視神經(jīng)脊髓炎等。
(3)維生素缺乏 維生素B族的缺乏如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏病和惡性貧血等。
(4)中毒 如砷、鉛、甲醇、奎寧、乙胺丁醇和煙草等的毒性損害
(4)帶狀皰疹
(6)梅毒性 晚期梅毒如脊髓結(jié)核及麻痹性癡呆。
5、壓迫性所致
如顱內(nèi)、眶內(nèi)腫瘤或血管瘤的壓迫，尤以垂體腫瘤對視交叉的壓迫為視神經(jīng)萎縮最常見的原因之一。
腫瘤，包括腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體腺瘤、動脈瘤(前交通動脈瘤)
骨骼疾病，包括Paget病、畸形性骨炎、顱骨狹窄病等
眶部腫瘤
6、外傷 視神經(jīng)的直接損傷，如視神經(jīng)的挫傷或撕脫。
7、代謝性疾病，如糖尿病、神經(jīng)節(jié)苷脂病等
8、遺傳性疾病 Leber病，小腦性共濟(jì)失調(diào)，周圍神經(jīng)病變?nèi)鏑hareot-Marie-Tooth病
9、營養(yǎng)性視神經(jīng)萎縮
10、雜類
二、在兒童其原因更復(fù)雜如下：
1、染色體異常
貓叫綜合征，染色體18長臂部分缺失
2、脂性疾病
Tay-sachs病，Sandhoffs病，乳糖基?；?神經(jīng))鞘氨醇中毒癥，NIEMANN-Pieck病，α-β-脂蛋白血癥(Bassen-kornzwig綜合征)
3、粘多糖病
Hurlers粘多糖病，同胱氨酸尿病
4、礦物代謝缺陷及其代謝
Menkes病、幼年性糖尿病，胰腺囊性纖維變性，全身性神經(jīng)節(jié)甙脂癥、Zellwage氏病、Albers-Sch?nberg病
5、遺傳性視網(wǎng)膜色素變性
Ushers綜合征、Kesrns-Sayer綜合征、Alstrom綜合征
6、灰質(zhì)病
Battens病、嬰兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良癥，Hallervorden-Spatz病
7、小腦性共濟(jì)失調(diào)
Behr視神經(jīng)萎縮，Marie共濟(jì)失調(diào)，遺傳性運(yùn)動或感覺性多神經(jīng)病變，Charcot-Marie-Tooth病，橄欖體-橋腦小腦變性
8、原發(fā)性白質(zhì)病變
異常性腦白質(zhì)變性，Krabbers病，海綿質(zhì)白質(zhì)變性(Canaran)，啫蘇丹白質(zhì)變性，Merzbacher-pelizaeus病，Cockayne綜合征
9、脫髓鞘疾病
腎上腺白質(zhì)變性，多發(fā)性硬化
10、家族性視神經(jīng)萎縮
Leber病，嬰兒型視神經(jīng)萎縮(隱性、顯性)
11、顱內(nèi)壓增高
假腦瘤，顱內(nèi)出血，顱骨狹窄癥，導(dǎo)水管阻塞腦積水
(二)發(fā)病機(jī)制
1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)在細(xì)胞缺血或應(yīng)激狀態(tài)下會大量釋放出來。持續(xù)缺氧引起細(xì)胞膜去極化，而膜的去極化又反過來促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放并減少突觸對這些興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的攝取，以致細(xì)胞外興奮性神經(jīng)遞質(zhì)聚集，這些興奮性神經(jīng)遞質(zhì)在細(xì)胞外的大量聚集導(dǎo)致了興奮性神經(jīng)毒素作用，即遞質(zhì)作用于受體，引起鈣離子大量內(nèi)流。在此情況下，突觸后細(xì)胞不能有效地調(diào)節(jié)其胞內(nèi)鈣離子量，從而使更多的鈣離子在細(xì)胞內(nèi)聚集，引起細(xì)胞損傷甚至死亡。興奮性氨基酸受體主要為N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)、AMPA及KA 3種受體亞型，無論是內(nèi)源性還是外源性的NMDA受體激動劑，都能引起廣泛的神經(jīng)病變。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上存在興奮性氨基酸受體，通過對培養(yǎng)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞觀察發(fā)現(xiàn)，胞體較大的細(xì)胞較胞體較小的細(xì)胞更易經(jīng)受興奮性毒素?fù)p傷，與青光眼低氧損傷模型的結(jié)論是一致的。
2.鈣離子超載 細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的升高可導(dǎo)致神經(jīng)毒性作用，其機(jī)制在于激活下列物質(zhì)：分解代謝的酶類、磷脂酶、蛋白激酶、過氧化物及其他自由基等，這些物質(zhì)均與神經(jīng)毒性有關(guān)。此外，細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度增加對谷氨酸的釋放產(chǎn)生正反饋刺激。
3.一氧化氮(NO)的神經(jīng)毒性 谷氨酸與NMDA受體結(jié)合的一個作用就是引起鈣離子進(jìn)入突觸后細(xì)胞在此處合成氧化亞氮。鈣離子一進(jìn)入細(xì)胞即與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，進(jìn)而激活了氧化亞氮合成酶(NOS)，后者催化L-精氨酸合成氧化亞氮。已經(jīng)有許多實(shí)驗(yàn)顯示氧化亞氮的神經(jīng)毒性作用。
4.自由基的毒性作用 應(yīng)激缺氧、興奮性毒素釋放導(dǎo)致細(xì)胞死亡的過程，需某種分子介導(dǎo)才可能導(dǎo)致神經(jīng)損害，氧自由基即是這類介質(zhì)之一。氧自由基引起損害的另一途徑是干擾氧化亞氮調(diào)節(jié)血管張力的自然能力。氧自由基的某些毒性作用與興奮性毒素相同，氧自由基可以調(diào)節(jié)NMDA受體的功能，甚至引起興奮性毒素釋放，形成惡性循環(huán)。氧自由基不僅在短期缺氧時有損傷作用，在神經(jīng)的慢性變性中如慢性青光眼也有重要作用，它們通過鈣離子內(nèi)流、超氧化物自由基酶降解產(chǎn)物增加等途徑，引起銅鋅比值改變、超氧化物歧化酶基因突變、谷氨酸類增加，導(dǎo)致興奮性毒性反應(yīng)。
5.神經(jīng)生長因子及受體的改變 正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)營養(yǎng)因子有多種，神經(jīng)生長因子作用有以下幾個方面：
①促進(jìn)和維持神經(jīng)原生存、生長、分化和執(zhí)行功能的作用，但沒有刺激分裂的作用;
②保護(hù)神經(jīng)原免受興奮性毒素的損害;
③刺激原始膠質(zhì)細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)多肽的表型并參與免疫反應(yīng)。
神經(jīng)營養(yǎng)因子在神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的膜受體與Trk原癌基因產(chǎn)物酪氨酸激酶受體P140相似，為神經(jīng)生長因子高親和力的受體。另一種是P75，為神經(jīng)生長因子低親和力受體，神經(jīng)生長因子與膜受體結(jié)合后，受體位于細(xì)胞內(nèi)的部分能與胞內(nèi)的一些酶相互作用，從而啟動細(xì)胞活性。神經(jīng)生長因子的核受體為低親和力受體，雖然進(jìn)入核內(nèi)的神經(jīng)生長因子很少，但是對基因轉(zhuǎn)錄提供了不可缺少的生理信息。受體的改變與神經(jīng)生長因子的缺乏一樣都可引起神經(jīng)細(xì)胞功能喪失。
6.視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡 實(shí)驗(yàn)性青光眼模型中視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞存在細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象。慢性高眼壓的早期視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的損傷中細(xì)胞凋亡是其主要的損傷方式。這種神經(jīng)元的損傷是由于篩板部位阻塞軸漿流，減少了與靶器官的接觸所造成的。而且由于軸漿流阻塞視網(wǎng)膜中的神經(jīng)營養(yǎng)因子減少，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡。更多的人認(rèn)為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡是由于失去了細(xì)胞之間的相互作用。在體外培養(yǎng)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的研究中也證實(shí)視網(wǎng)膜的損害機(jī)制中存在細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象。