新生兒呼吸窘迫綜合征

(一)發(fā)病原因
新生兒呼吸窘迫綜合征由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)引起，因肺泡和空氣的交界面具有表面張力，若缺乏表面活性物質(zhì)，肺泡則被壓縮，逐漸形成肺不張，其范圍逐漸增大。血流通過肺不張區(qū)域，氣體未經(jīng)交換又回至心臟，形成肺內(nèi)短路，因此血PaO2下降，氧合作用(oxygenation)降低，體內(nèi)代謝只能在缺氧情況下進(jìn)行而產(chǎn)生酸中毒。酸中毒時(shí)肺血管痙攣，肺血流阻力增大，使右心壓力增高，有時(shí)甚至可使動脈導(dǎo)管再度開放，形成右向左分流，嚴(yán)重時(shí)80%心臟搏出量成為分流量，以致嬰兒青紫明顯，進(jìn)入肺的血流量減少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧滲透性增加，于是血漿內(nèi)容物外滲，包括蛋白質(zhì)，其中纖維蛋白的沉著，使?jié)B液形成肺透明膜。
NRDS的誘發(fā)因素：
一.早產(chǎn)兒
胎兒在胎齡22～24周時(shí)肺Ⅱ型細(xì)胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面，隨著胎齡的增長，PS的合成逐漸增加，因此嬰兒愈早產(chǎn)肺中PS的量越少，RDS的發(fā)生率也愈高。胎齡24～30周時(shí)各種激素對促進(jìn)肺成熟的作用最大，此時(shí)是產(chǎn)前預(yù)防的最佳階段，32～34周以后激素對肺成熟的影響不很重要，胎齡35周以后是PS迅速進(jìn)入肺泡表面的階段。早產(chǎn)兒出生后肺仍繼續(xù)發(fā)育，生后72～96小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補(bǔ)充，使早產(chǎn)兒渡過難關(guān)，存活率可以提高。
二.糖尿病孕婦的嬰兒
糖尿病孕婦的血糖高，胎兒的血糖也隨之升高，此時(shí)胎兒胰島素的分泌必須增加，才能適應(yīng)糖代謝的需要，使葡萄糖轉(zhuǎn)變成糖原。這種情況下使胎兒長得肥胖巨大，但肺不一定發(fā)育成熟，而且胰島素有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，影響肺的發(fā)育。
三.宮內(nèi)窘迫和出生時(shí)窒息
宮殿內(nèi)窘迫多發(fā)生在胎盤功能不全的胎兒，由于長期缺氧影響胎兒肺的發(fā)育，PS分泌偏低;出生時(shí)窒息多由于難產(chǎn)引起，是新生兒發(fā)生RDS的原因之一。
肺外觀大小正常，由于高度郁血，呈深紅色，質(zhì)靭如肝，入水下沉，切面呈深紅色肺組織片蘇木伊紅染色顯微鏡下見廣泛的再吸收肺不張，肺泡間壁相互貼近，肺中僅有少量擴(kuò)張的肺泡，其壁附有一層嗜伊紅均勻而無結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，即透明膜，有時(shí)可見透明膜部份游離于肺泡中，肺泡管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，壁上也附有透明膜。肺組織則有水腫，有時(shí)可見到水腫液濃縮成透明膜的過程，并可見到大單核和多核細(xì)胞滲出，存活32小時(shí)以上者常并發(fā)肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松顆粒狀碎片。
(二)發(fā)病機(jī)制
PS能降低肺泡壁與肺泡內(nèi)氣體交界處的表面張力，使肺泡張開，其半衰期短而需要不斷補(bǔ)充。PS缺乏時(shí)，肺泡表面張力增高，肺泡萎陷、使功能余氣量下降，肺順應(yīng)性曲線下移，順應(yīng)性下降，無效腔通氣，呼吸做功顯著增加，能量耗竭，導(dǎo)致全身臟器功能衰竭。按照公式：
P(肺泡回縮率)=2T(表面張力)/r(肺泡半徑)。
呼氣時(shí)半徑最小的肺泡就最先萎陷，于是發(fā)生進(jìn)行性肺不張，不成熟肺的肺泡數(shù)量和通氣面積太少，肺泡間隔寬，氣體彌散和交換嚴(yán)重不足。呼氣末肺泡萎陷，通氣困難，出現(xiàn)低氧血癥，使肺泡上皮細(xì)胞合成表面活性物質(zhì)能力下降。導(dǎo)致臨床上呼吸困難和發(fā)紺等癥狀進(jìn)行性加重。持續(xù)低氧導(dǎo)致肺血管痙攣，出現(xiàn)肺動脈高壓，肺血流減少，肺外右向左分流，肺內(nèi)動靜脈分流，使通氣-灌流比例失調(diào)，影響氣血交換。持續(xù)低氧和酸中毒可以造成心肌損害，心輸出量下降，全身性低血壓、低灌流，最后出現(xiàn)以呼吸衰竭為主的多臟器衰竭。其過程如下：肺泡表面活性物質(zhì)不足→肺泡壁表面張力增高(肺泡回縮力增高)→半徑最小肺泡最先萎陷→進(jìn)行性肺不張→缺氧、酸中毒→肺小動脈痙攣→肺動脈壓力增高→卵圓孔及動脈導(dǎo)管開放→右向左分流(持續(xù)胎兒循環(huán))→肺灌流量下降→肺組織缺氧更重→毛細(xì)血管通透性增高→纖維蛋白沉著→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。
由于肺PS的分泌合成作用下降，PS再循環(huán)途徑的阻斷，或者因肺泡腔內(nèi)液體過多(轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、高滲出)，均可以使PS不足。病理性滲出液含大量血漿蛋白，在肺泡腔內(nèi)干擾和抑制PS功能。出生時(shí)吸入、肺炎、肺發(fā)育不良、肺出血，以及窒息缺氧性損害等出生早期病況，均可與上述病理生理相關(guān)等。早產(chǎn)兒肺內(nèi)肺表面活性物質(zhì)的磷脂總量，只有足月兒的10%～30%，或更低，且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物質(zhì)蛋白，因而在數(shù)量和質(zhì)量上均劣于足月兒，是發(fā)生RDSN的主要原因。應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)制劑，可以迅速提高肺內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)含量。將肺表面活性物質(zhì)經(jīng)氣道滴入RDSN患兒肺內(nèi)后，肺表面活性物質(zhì)磷脂會立即被肺泡上皮細(xì)胞攝取，并逐漸強(qiáng)化內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)的功能活性，特別是促使SP-A、B、C的合成分泌。這一過程與用藥后的臨床反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。