羊水栓塞

(一)發(fā)病原因
1.病原及致病因素 羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，但是對致病機制的看法則有不同，晚期妊娠時，羊水中水分占98%，其他為無機鹽、碳水化合物及蛋白質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白(A、G)等，此外尚有脂質(zhì)如脂肪酸以及膽紅素、尿素、肌酐、各種激素和酶，如果已進(jìn)入產(chǎn)程羊水中還含有特別是在產(chǎn)程中產(chǎn)生的大量的各種前列腺素;但重要的是還有胎脂塊，自胎兒皮膚脫落下的鱗形細(xì)胞、毳毛及胎糞，在胎糞中含有大量的組胺、玻璃酸酶。很多學(xué)者認(rèn)為這一類有形物質(zhì)進(jìn)入血流是在AFE中引起肺血管機械性阻塞的主要原因。而產(chǎn)程中產(chǎn)生的前列腺素類物質(zhì)進(jìn)入人體血流，由于其縮血管作用，加強了羊水栓塞病理生理變化的進(jìn)程;值得注意的是羊水中物質(zhì)進(jìn)入母體的致敏問題也成為人們關(guān)注的焦點，人們早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的過敏性休克。在20世紀(jì)60年代，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在子宮的靜脈內(nèi)出現(xiàn)鱗形細(xì)胞，但患者無羊水栓塞的臨床癥狀;另外，又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心、肺功能衰竭及肺水腫癥狀，而尸檢時并未找到羊水中所含的胎兒物質(zhì);Clark等(1995)在46例AFE病例中發(fā)現(xiàn)有40%患者有藥物過敏史，基于以上理由，Clark認(rèn)為過敏可能也是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞這個名稱。
Clark認(rèn)為羊水栓塞的表現(xiàn)與過敏及中毒性休克(內(nèi)毒素性)相似，這些進(jìn)入循環(huán)的物質(zhì)，通過內(nèi)源性介質(zhì)，諸如組胺、緩激肽(bradykinin)、細(xì)胞活素(cytokine)、前列腺素、白細(xì)胞三烯(leukotrienes)、血栓烷等導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生。不過，敗血癥患者有高熱，AFE則無此表現(xiàn);過敏性反應(yīng)中經(jīng)常出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)、上呼吸道血管神經(jīng)性水腫等表現(xiàn)，AFE患者亦不見此表現(xiàn);而且過敏性反應(yīng)應(yīng)先有致敏的過程，AFE患者則同樣地可以發(fā)生在初產(chǎn)婦。所以也有人對此提出質(zhì)疑。重要的是近幾年中，有很多學(xué)者著重研究了內(nèi)源性介質(zhì)在AFE發(fā)病過程中所起的作用，例如Agegami等(1986)對兔注射含有白細(xì)胞三烯的羊水，兔經(jīng)常以死亡為結(jié)局，若對兔先以白細(xì)胞三烯的抑制劑預(yù)處理，則兔可免于死亡。Kitzmiller等(1972)則認(rèn)為PGF2在AFE中起了重要作用，PGF2只在臨產(chǎn)后的羊水中可以測到，對注射PGF和婦女在產(chǎn)程中取得的羊水可以出現(xiàn)AFE的表現(xiàn)。Maradny等(1995)則認(rèn)為在AFE復(fù)雜的病理生理過程中，血管內(nèi)皮素(endothelin)使血流動力學(xué)受到一定影響，血管內(nèi)皮素是人的冠狀動脈和肺動脈及人類支氣管強有力的收縮劑，對兔及培養(yǎng)中人上皮細(xì)胞給以人羊水處理后，血管上皮素水平升高，特別是在注射含有胎糞的羊水后升高更為明顯，而注射生理鹽水則無此表現(xiàn)。
Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在AFE的發(fā)病上起一定作用，血管上皮素-1是一種強而有力的血管及支氣管收縮物質(zhì)，他們用免疫組織化學(xué)染色法證實在2例AFE死亡病例的肺小葉上皮、支氣管上皮及小葉中巨噬細(xì)胞均有表達(dá)，其染色較淺，而在羊水中鱗形細(xì)胞有廣泛表達(dá)。因此，血管上皮素可能在AFE的早期引起短暫的肺動脈高壓的血流動力學(xué)變化。所以AFE的病因十分復(fù)雜，目前尚難以一種學(xué)說來解釋其所有變化，故研究尚須不斷深入。
2.羊水進(jìn)入母體的途徑 進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計算，但羊水進(jìn)入母體的途徑有以下幾種：
(1)宮頸內(nèi)靜脈：在產(chǎn)程中，宮頸擴張使宮頸內(nèi)靜脈有可能撕裂，或在手術(shù)擴張宮頸、剝離胎膜時、安置內(nèi)監(jiān)護器引起宮頸內(nèi)靜脈損傷，靜脈壁的破裂、開放，是羊水進(jìn)入母體的一個重要途徑。
(2)胎盤附著處或其附近：胎盤附著處有豐富的靜脈竇，如胎盤附著處附近胎膜破裂，羊水則有可能通過此裂隙進(jìn)入子宮靜脈。
(3)胎膜周圍血管：如胎膜已破裂，胎膜下蛻膜血竇開放，強烈的宮縮亦有可能將羊水?dāng)D入血竇而進(jìn)入母體循環(huán)。另外，剖宮產(chǎn)子宮切口也日益成為羊水進(jìn)入母體的重要途徑之一。Clark(1995)所報道的46例羊水栓塞中，8例在剖宮產(chǎn)剛結(jié)束時發(fā)生，Gilbert(1999)報道的53例羊水栓塞中，32例(60%)有剖宮產(chǎn)史。
3.羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件 一般情況下，羊水很難進(jìn)入母體循環(huán);但若存在以下條件，羊水則有可能直接進(jìn)入母體循環(huán)：(1)損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過程過速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。
(2)過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。最近用米索前列醇引產(chǎn)，已有劑量大而宮縮過強以致發(fā)生AFE的報道;另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導(dǎo)致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。
(3)某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。
(二)發(fā)病機制
1.肺高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭 羊水及其內(nèi)容物如上皮細(xì)胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物質(zhì)一旦入血先栓塞肺小血管發(fā)生機械性梗死，繼之微粒物質(zhì)的化學(xué)介質(zhì)特性刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素E2、前列腺素F2α、5-羥色胺、組胺及白三烯等物質(zhì)，使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負(fù)荷加重，發(fā)生右心衰竭，肺動脈高壓使肺血流灌注下降，有效的氣體交換不足，肺泡毛細(xì)血管缺血缺氧增加了肺毛細(xì)血管的通透性，而液體滲出導(dǎo)致肺水腫和肺出血，發(fā)生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量驟減而發(fā)生循環(huán)衰竭，各組織器官缺血缺氧，最終發(fā)生多臟器功能衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。
2.彌散性血管內(nèi)凝血 羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止，加重休克。
3.過敏性休克 隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無論羊水有無胎糞污染，都能測到Sialyl Tn抗原，有胎糞污染的羊水含量更高，羊水中的這些微栓物質(zhì)作為過敏原，能刺激機體產(chǎn)生如組胺、白三烯等化學(xué)介質(zhì)發(fā)生過敏性休克，其特點為心肺功能受損程度、血壓下降等休克表現(xiàn)和出血量不成比例。
4.多臟器功能衰竭 DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率幾乎達(dá)100%。
羊水進(jìn)入因血循環(huán)后，阻塞肺小血管，引起肺動脈高壓，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常，而導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病理生理變化。