腎血管性高血壓

(一)發(fā)病原因
能引起腎動脈狹窄或栓塞的各種疾病均可導(dǎo)致腎血管性高血壓。常見病因包括：
①在我國占第1位的是多發(fā)性大動脈炎(aorto-arteritis，AA)，可能是一種由感染因素激發(fā)的自身免疫性疾病，主要累及動脈中層，外膜及內(nèi)膜也受侵犯。
②動脈粥樣硬化癥(atherosclerosis，AS)是全身性疾病，多見50歲以上，常累及腎動脈的起始部，在西方國家AS是最常見病因，占60%～70%。國內(nèi)發(fā)病率有上升趨勢。
③動脈肌纖維性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)或肌纖維增生不良(fibromuscular hyperplasia)，是胚胎性病毒感染(風(fēng)疹)或先天性中膜肌細(xì)胞發(fā)育障礙，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜或中層中心性或偏心纖維組織增生，病變多位于腎動脈的遠(yuǎn)端2/3，常同時有多發(fā)狹窄。多見于40歲以下的女性，常伴低血鉀，國內(nèi)占RVH中的第2位病因，約20%。
④其他原因，如腎移植術(shù)后動脈吻合口狹窄、腎動脈損傷、腎動脈瘤、腎內(nèi)或腎周病因的影響使腎動脈主干或分支狹窄、腎動靜脈瘺(先天或后天性)發(fā)生竊血(分流)。以上原因?qū)е履I素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)激活以及激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)(KKPS)拮抗RAAS系統(tǒng)減弱，同時可能有心房利鈉素的共同作用而引起高血壓。
1906年Janeway使狗的一側(cè)腎動脈縮窄后產(chǎn)生高血壓持續(xù)105天，但未作進(jìn)一步研究;直到1934年Goldblatt實驗造成腎缺血性高血壓的動物模型后，才重新引起人們的重視，從而奠定了腎血管性高血壓的理論基礎(chǔ)。
腎動脈縮窄發(fā)生高血壓的機理尚未完全瞭解。一般認(rèn)為腎血流量的減少導(dǎo)致腎缺是一個促進(jìn)條件，但有人在狗腎動脈縮窄的前后，用腎血流量直接測定法發(fā)現(xiàn)在輕度或喥 腎動脈縮窄引起的高血壓時，腎血流量的減少僅為暫時性的。隨著側(cè)支循環(huán)的建立，腎血流量就可回到正常范圍。有人使動物呼吸少氧的氣體或用靜脈血灌注腎臟也不產(chǎn)生高血壓。因此，腎缺血、缺氧雖是促成腎血管性高血壓的因素，但學(xué)有其他的條件存在。
有關(guān)腎血管性高血壓的發(fā)病原理，文獻(xiàn)中有多種論點。目前較為普遍公認(rèn)的主要有下列三種：
一、腎臟的升壓體系—腎素、血管緊張素、醛固酮體系(renin-angiotensin-aldosterone system)，即RAA體系腎素是一種蛋白水解酶，具有不耐熱和不可透析的特性。腎素本身不是加壓素，必須與肝內(nèi)產(chǎn)生的α2球蛋白(又稱腎素激活素或高壓素或高壓素原，其中包含一種能被腎素作用的底物)相結(jié)合才發(fā)生效用。當(dāng)腎素作用于腎素底物(renin substrate)的分子結(jié)構(gòu)，使在第10及第11亮氨酸連接處斷裂，釋出十肽成為血管緊張素Ⅰ(angiotensin Ⅰ,AⅠ)。血管緊張素Ⅰ亦無升壓作用。當(dāng)它流徑各臟器血管床時，特別在肺循環(huán)被轉(zhuǎn)化酶在其分子結(jié)構(gòu)第8～9位之間斷裂，釋出八肽，成為血管緊張素Ⅱ(AⅡ)。它是一種強有力的血管收縮劑。近來提出從血管緊張素Ⅱ再由氨基轉(zhuǎn)肽酶去除第一位氨基酸釋出一種七肽，稱為血管緊張素(AⅢ)。此物刺激醛固酮的分泌作用比血管緊張素Ⅱ強數(shù)倍。血管緊張素Ⅱ～Ⅲ的作用：
①直接使血管收縮;
②經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)而間接收縮血管;
③收縮輸出小動脈而輸入小動脈不收縮，從而增加腎小球壓力，減少鈉排出;
④刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。血管緊張素Ⅱ和Ⅲ在血循環(huán)中的半衰期僅數(shù)分鐘，降解后形成小分子的無活性產(chǎn)物氨基酸，二肽、三肽。因此，高血壓的維持還要依靠腎上腺素和醛固酮的作用。
腎臟除產(chǎn)生腎素外，也產(chǎn)生高血壓蛋白酶。后者有分解血管緊張素的作用。在正常情況下，兩者保持平衡狀態(tài)不引起高血壓。如腎缺血，缺氧時，腎素的分泌增多，從而破壞了正常平衡，產(chǎn)生過多的血管緊張素而引起高血壓。
實驗證明，腎臟對醛固酮的分泌能起作用，血管緊張素Ⅱ和Ⅲ均可刺激醛固的分泌。這說明血管緊張素Ⅱ和Ⅲ所產(chǎn)生的高血壓，一方面是使細(xì)動脈收縮，增加周圍阻力;另一方面是通過醛固酮分泌的增加，促進(jìn)鈉和水的潴留，使細(xì)胞外液的容量增加，故而形成腎素-血管緊張素-醛固酮體系。
Vander(1984)對腎素-血管緊張素-醛固酮體系的作用了全面的闡明。
二、腎臟調(diào)節(jié)高血壓物質(zhì)的體系 近期內(nèi)，許多實驗證明除上述腎素-血管緊張素-醛固酮體系外，尚發(fā)現(xiàn)有另一種調(diào)節(jié)血壓的體系，即激肽釋放酶-激肽-前列腺素體系(kallikreinkinin-prostaglandin system,KKP體系)。
1.腎臟的激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(renal kallikrein-kinin system) 激肽系由肝臟的激肽原受到腎臟產(chǎn)生的激肽釋放酶作用轉(zhuǎn)變而來。腎臟的激肽釋放酶90%以上分布于皮質(zhì)，髓質(zhì)占4.5%和乳頭占4.1%，皮質(zhì)中腎小球所含激肽的活性酶只占1.5%，而主要生成部位可能在腎小球旁體。激肽釋放酶的活性越高，催化激肽原水解、生成激肽越多。另外，腎臟能分泌激肽水解酶，可以破壞所產(chǎn)生的激肽。
目前認(rèn)為腎激肽有下列作用：
①促進(jìn)小動脈舒張，使外周血管阻力下降;
②腎內(nèi)小動脈舒張，腎血流量增加，改善腎皮質(zhì)缺血;
③促進(jìn)鈉、水的排出，水的排出比鈉為多，故尿滲壓下降。水、鈉排出增加導(dǎo)致血漿容量減少，使血液紅細(xì)胞壓積及血漿總蛋白濃度增加;
④由于血管外周圍阻力下降及循環(huán)血量減少，可使血壓下降，故有抗高血壓的作用。
以上作用主要通過激肽促進(jìn)前列腺素的生成所引起的，但其中也有一部分是激肽的直接作用。
2.腎臟的前列激素 目前已檢測出的前列腺素有多種，而在腎髓質(zhì)中可以分離出來的前列腺素三種，即PGE2、PGA2、PGF2α。前列腺素在腎皮質(zhì)內(nèi)含量很低，在髓質(zhì)中以乳頭的含量較高。在腎內(nèi)PGE2的量較少，主要是PGA2和PGF2α。一般不能在細(xì)胞內(nèi)貯存，一旦合成后即釋放出來，通過腎內(nèi)循環(huán)被運轉(zhuǎn)到皮質(zhì)發(fā)揮生理效益，另一部分PGE2、PGF2α經(jīng)腎靜脈進(jìn)入體循環(huán)被肺組織破壞，而PGA2可以在體循環(huán)中存在。
腎前列腺素的作用：
①腎動脈內(nèi)灌液PGE2可引起局部血管擴張，使腎血流量增加;
②前列腺素還可使腎血流重新分配，即使髓質(zhì)血流下降和使皮內(nèi)層血流量增加;
③PGE2和PGA2可引起腎入球動脈舒張，使近曲小管周圍毛細(xì)血管壓力上升，因而使近曲小管對水和鹽的重吸收能力降低。PGA2、PGE2可抑制腎小管細(xì)胞膜上的Na+-K--ATP酶的活生，使細(xì)胞內(nèi)Na+不易運轉(zhuǎn)至腎小管周圍液體中，影響了腎小管對鈉和水的重吸收，從而出現(xiàn)利尿作用。PGE2還能抑制抗利尿激素而使尿量增加，促進(jìn)鈉、鉀、水的排出。腎前列腺素還有拮抗兒茶酚胺的使用，但不能抑制兒茶酚胺的分泌。故腺舦-前列腺素體系具有調(diào)整腎素增高的作用。這是由于血管緊張素促使醛固酮分泌增高，后者可使前列腺素釋放酶的分泌增加，從而加速前列腺素PGA2、PGE2的合成。
三、去腎性高血壓(renoprival hypertension)去腎性高血壓是指腎組織沒有功能所產(chǎn)生的高血壓而言，也可稱為腎缺如性高血壓或腎切除后高血壓。腎臟除有抗高血壓物質(zhì)外，尚有調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的功能和排出體內(nèi)升壓因素的作用。臨床所見高血壓病人比正常人排出較多的水和鈉，而水的排出量又相對較多，因而體內(nèi)鈉的比例反有增高。在另一方面，高血壓的發(fā)生，一般見于體內(nèi)水分增加，失水后可使血壓下降，大量輸液后血壓升高，在尿毒癥高血壓病人中更為明顯。這類病人對鈉和水的潴留較為敏感，動物實驗也證實類似現(xiàn)象。腎組織大量減少可使動物對高鹽飲食很敏感;雙腎切除后高鹽攝入可以引起去腎性高血壓。因此，腎組織完全喪失功能如同雙腎切除一樣，所發(fā)生的高血壓顯著與體液和鈉鹽平衡失調(diào)有關(guān)。此外，體內(nèi)的升壓物質(zhì)因去腎后不能排出，積聚而使血壓升高。
結(jié)合上述三種論點，對臨床所見腎血管性高血壓病例中出現(xiàn)三種類型的周圍血管液腎素值問題可闡明如下。
1.高腎素型高血壓即血管收縮性高血壓。在動物實驗中可以造成這樣一種模型?？s窄一側(cè)腎動脈，另一側(cè)保持正常。腎動脈狹窄后腎內(nèi)血供減少和腎內(nèi)壓降低促使腎素分泌增多，導(dǎo)致血管緊張素升高而產(chǎn)生高血壓。對側(cè)健腎因受高血壓的沖擊使其腎素分泌下降?；寄I腎素的增設(shè)值超過健腎腎素的減少量，結(jié)果血漿內(nèi)腎素值高于正常，形成高腎素型高血壓。在治療上可用抗腎素的藥物。
2.低腎素型高血壓即血容量性高血壓。這種動物實驗?zāi)Ｐ褪强s窄一側(cè)腎動物並切除對側(cè)腎臟。由于只有孤立病腎，鈉和水排出降低，鈉潴留又使細(xì)胞外液量亦即血容量擴張，從而產(chǎn)生高血壓。腎內(nèi)壓並不低于原有水平，因之腎素分泌也不增加。在血容量增加的條件下，血漿內(nèi)腎素值則相應(yīng)地低于正常，形成低腎素型高血壓。在治療上不用抗腎素的藥物，而用利尿排鈉的藥物。
3.正常腎素型高血壓即混合型高血壓。原發(fā)性高血壓中常見。這類病變的腎臟兼有排鈉障礙和腎素分泌增加，即一方面血容量增加，一方面小動脈收縮加強，兩者均可導(dǎo)致血壓升高。血壓升高和血容量增加又可抑制腎素分泌，最后達(dá)到平衡，即腎素張素、醛固酮的分泌均在正常范圍之內(nèi)。在治療上需聯(lián)合應(yīng)用利尿排鈉劑和抗腎素的藥物。
(二)發(fā)病機制
1.動物實驗研究 1934年Goldblatt等首次對狗實驗研究，采用鉗夾雙側(cè)腎動脈引起的高血壓，建立了腎性高血壓的基本模型，鉗夾單側(cè)腎動脈僅產(chǎn)生短暫的高血壓，為了建立持久性高血壓模型，后來采用了鉗夾雙側(cè)腎動脈或鉗夾一側(cè)腎動脈，切除對側(cè)腎臟進(jìn)行實驗研究。Edmunds等認(rèn)為，羊與大鼠對二腎一夾高血壓具有特殊易感性，為人類腎血管性高血壓的研究，羊與大鼠模型較狗與家兔為好。
Robertson等對動物實驗研究，將腎動脈狹窄的病理生理分為3期，第1期常在動物實驗中見到，鉗夾腎動脈后數(shù)分鐘血壓即開始升高，與循環(huán)中腎素活性(PRA)及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)升高相平行，由于AngⅡ升高所致。當(dāng)解除鉗夾或切除狹窄腎后，PRA、AngⅡ及血壓均很快恢復(fù)正常。若鉗夾腎動脈數(shù)天或數(shù)周后，則進(jìn)入第2期，此時血壓持續(xù)升高，但循環(huán)中的PRA與AngⅡ則無明顯升高，至少高血壓與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用呈部分分離，但AngⅡ可能仍是重要的發(fā)病機制，若解除腎動脈狹窄或腎切除后，高血壓仍可緩解。從少數(shù)患者及動物實驗發(fā)現(xiàn)，單側(cè)腎動脈重度狹窄引起的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，伴血壓明顯升高，表現(xiàn)為“低血鈉性高血壓綜合征”。若第2期經(jīng)數(shù)月或數(shù)年逐漸發(fā)展到第3期，此期的血壓仍持續(xù)升高，但PRA與AngⅡ不再升高，即使解除腎動脈狹窄或腎切除后高血壓也無改變，說明其發(fā)病機制與腎素系統(tǒng)無關(guān)，由于長期高血壓導(dǎo)致健側(cè)腎臟受損所致。關(guān)于二腎一夾與一腎一夾高血壓模型的區(qū)別，前者表現(xiàn)為PRA開始升高，到慢性期則變化不明顯，血漿容量正常，可交換鈉正常，用AngⅡ拮抗藥降壓有效，而在慢性期降壓療效不明顯，解除鉗夾后血壓可降低，鈉排泄減少。后者表現(xiàn)為PRA正常，血漿容量增加，可交換鈉增加，對AngⅡ拮抗藥降壓不明顯，解除鉗夾后血壓可降低，鈉排泄增加。
有人實驗研究發(fā)現(xiàn)，對二腎一夾犬維持4周處于慢性腎缺血過程，鉗夾腎動脈與非鉗夾腎內(nèi)，AngⅡ含量均增高，引起腎血流動力學(xué)與微血管張力改變，但AngⅡ增高產(chǎn)生的機制不同，鉗夾腎內(nèi)胃促胰酶活性增高，AngⅠ增高，但ACE活性無改變，用胃促胰酶抑制藥chmostatin可抑制腎內(nèi)AngⅡ增高，但用一平蘇后未發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)AngⅡ有改變;相反，健側(cè)腎內(nèi)，一平蘇可抑制AngⅡ，而chmostatin則無此作用，說明鉗夾腎內(nèi)AngⅠ通過胃促胰酶的作用轉(zhuǎn)為AngⅡ，而健側(cè)腎內(nèi)ACE的活性增高，使AngⅠ在ACE作用下轉(zhuǎn)為AngⅡ。
2.血流動力學(xué)改變 動物實驗研究為人類腎血管性高血壓的診斷與治療提供了病理生理基礎(chǔ)。對狹窄側(cè)腎血流量降低，PRA增高發(fā)現(xiàn)，腎血流量降低較PRA升高更密切相關(guān)。當(dāng)腎血漿流量(RPF)<75ml/min時，腎靜脈腎素比值(RVRR)迅速增高，受累側(cè)腎素含量增高，但其分布有改變，提示有局部代償作用。Kumura等應(yīng)用對氨馬尿酸及菊粉對健康人、腎血管性高血壓患者的分腎功能對比研究表明，狹窄側(cè)有效腎血漿流量 (ERPF)為(98±8)ml/(min·m2)，腎小球濾過率(GFR)為(24±2)ml/(min·m2)，入球小動脈阻力(RA)為(28500±1900)dyn/(s?cm5)，出球小動脈阻力(RE)為(5800±300)dyn/(s?cm5)，腎小球內(nèi)壓力(PG)為(57±1)mmHg。健側(cè)ERPF為(195±11)ml/(min·m2)，GFR為(48±2)ml/(min·m2)，RA為(10 800±600)dyn/(s·cm5)，RE為(5800±300)dyn/(s·cm5)，PG為(74±1)mmHg。說明狹窄側(cè)ERPF，GFR，PG均降低，但RA明顯增加，與平均動脈壓，腎動脈狹窄的程度有關(guān)，RA=[(MAP-PG)/ERBF]×1328。狹窄側(cè)腎臟受到保護(hù)，但健側(cè)RA無改變，故全身高血壓可直接傳到腎小球內(nèi)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓，為狹窄側(cè)腎缺血的代償性反應(yīng)，來維持正常腎功能。
3.臨床研究 單側(cè)腎動脈狹窄(二腎一夾)為腎素依賴性高血壓，通過球囊導(dǎo)管可準(zhǔn)確測定腎灌注壓下降，AngⅡ及腎血管阻力增加，導(dǎo)致壓力-利尿曲線位移，盡管血壓明顯升高，但鈉潴留很少，血容量維持不變。在慢性階段中，狹窄側(cè)腎臟繼續(xù)分泌腎素，血容量及周圍血管阻力增加，故健側(cè)腎臟代償性加強利尿及鈉，水排泄，使血漿容量恢復(fù)正常，用ACEI或ARB，介入或手術(shù)治療后血壓可恢復(fù)正常或改善。當(dāng)病情發(fā)展到第3期，由于長期高血壓及AngⅡ的影響，健側(cè)腎小動脈廣泛受損及腎小球硬化，即使切除狹窄側(cè)腎臟也不能緩解高血壓。雙側(cè)腎動脈狹窄患者與一腎一夾動物模型表現(xiàn)有些不同，并非單純?nèi)萘恳蕾囆愿哐獕?，往往表現(xiàn)為高腎素與容量性高血壓相繼發(fā)生，由于人類雙側(cè)腎動脈狹窄并非對稱性發(fā)展，兩側(cè)腎動脈受累的程度和病程各不相同，故早期表現(xiàn)為腎素依賴性高血壓，逐漸發(fā)展為容量依賴性高血壓。
伴有腎動脈閉塞的高血壓患者常見蛋白尿，其蛋白尿排泄與高血壓無關(guān)，而與腎動脈閉塞及對側(cè)腎代償性增大呈正相關(guān)，反映PRA及AngⅡ濃度增高，用ACEI或ARB后尿蛋白可減少。
4.調(diào)節(jié)因素的作用 在單側(cè)腎血管性高血壓中，心房肽、緩激肽、前列腺素(PG)、一氧化氮水平均升高，來抵消被激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，為病理生理的代償機制。在狹窄側(cè)腎臟中，PGI2和PGE2均在腎內(nèi)合成，并刺激PRA增高，但PGI2及PGE2增高與腎動脈狹窄的程度有關(guān)，輕-中度腎動脈狹窄，腎靜脈與主動脈血漿中，6-keto-I2無改變，但PGE及PRA較健側(cè)腎增高，并且靜脈血較動脈血濃度為高，阿司匹林可抑制PGE2合成，抑制PRA釋放及降低高血壓。重度狹窄者，6-keto-PGF12與PGE2較健側(cè)腎均增高，似乎促進(jìn)PRA釋放，并且PGI2也增高，進(jìn)一步增強并參與PRA釋放。一氧化氮引起平滑肌細(xì)胞松弛，具有腎血液靜力學(xué)與血管動力學(xué)的重要調(diào)節(jié)作用。一氧化氮合成酶受抑制，則血管張力增高及腎功能障礙。