急性胰腺炎

(一)發(fā)病原因
引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地區(qū)差異。在我國(guó)半數(shù)以上由膽道疾病引起，在西方國(guó)家，除膽石癥外，酗酒亦為主要原因。
1.膽道系統(tǒng)疾病　正常情況下，膽總管和胰管共同開(kāi)口于Vater壺腹者占80%，匯合后進(jìn)入十二指腸，這段共同管道長(zhǎng)約2～5mm，在此“共同通道”內(nèi)或Oddis括約肌處有結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)或發(fā)生炎癥、水腫或痙攣造成阻塞，膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力時(shí)，膽汁便可反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂“共同管道學(xué)說(shuō)”(common duct theory)，50%的急性胰腺炎由此引起，尤其以膽管結(jié)石最為常見(jiàn);若膽石移行過(guò)程中損傷膽總管、壺腹部或膽管炎癥引起Oddis括約肌功能障礙，如伴有十二指腸腔內(nèi)高壓，導(dǎo)致十二指腸液反流入胰管，激活胰酶產(chǎn)生急性胰腺炎;此外，膽道炎癥時(shí)，細(xì)菌毒素釋放出激肽可通過(guò)膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。
2.酒精或藥物　在歐美國(guó)家酗酒是誘發(fā)急性胰腺炎的重要病因之一，在我國(guó)近年也有增加趨勢(shì)。酒精能刺激胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指腸內(nèi)pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加;長(zhǎng)期酗酒可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同時(shí)，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出，其原因符合“阻塞-分泌旺盛學(xué)說(shuō)”。有些藥物和毒物可直接損傷胰腺組織，或促使胰液外分泌亢進(jìn)，或促進(jìn)胰腺管上皮細(xì)胞增生、腺泡擴(kuò)張、纖維性變或引起血脂增高，或促進(jìn)Oddis括約肌痙攣而引起急性胰腺炎，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素、噻嗪類(lèi)利尿藥、L-天門(mén)冬酰胺酶、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑等。
3.感染　很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯，原發(fā)病愈合后，胰腺炎自行消退，常見(jiàn)的有腮腺炎、病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傷寒、敗血癥等?；紫x(chóng)進(jìn)入膽管或胰管，不但可帶入腸液，還可帶入細(xì)菌，能使胰酶激活引起炎癥。
4.高脂血癥及高鈣血癥　家族性高脂血癥患者合并急性胰腺炎的機(jī)會(huì)比正常人明顯升高。高脂血癥時(shí)，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁;在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，7%合并胰腺炎且病情嚴(yán)重，病死率高;25%～45%的病人有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化和胰管結(jié)石。結(jié)石可阻塞胰管，同時(shí)鈣離子又能激活胰酶原，可能是引起胰腺炎的主要原因。
5.手術(shù)創(chuàng)傷　上腹部手術(shù)或外傷可引起胰腺炎。手術(shù)后胰腺炎多見(jiàn)于腹部手術(shù)，如胰、膽道、胃和十二指腸手術(shù)，偶爾見(jiàn)于非腹部手術(shù)。其原因可能為術(shù)中胰腺損傷、術(shù)中污染、Oddis括約肌水腫或功能障礙，術(shù)后使用某些藥物，如抗膽堿能、水楊酸制劑、嗎啡、利尿藥等。此外，ERCP也可并發(fā)胰腺炎，多發(fā)生于選擇性插管困難和反復(fù)胰管顯影的情況下。一般情況下，ERCP時(shí)胰管插管成功率在95%以上，但偶有在胰管顯影后，再行選擇性膽管插管造影時(shí)不順利，以致出現(xiàn)多次重復(fù)胰管顯影，刺激及損傷胰管開(kāi)口;或因無(wú)菌操作不嚴(yán)格，注入感染性物達(dá)梗阻胰管的遠(yuǎn)端;或注入過(guò)量造影劑，甚至引致胰腺腺泡、組織顯影，誘發(fā)ERCP后胰腺炎。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，反復(fù)胰管顯影3次以上，ERCP后胰腺炎的發(fā)生率明顯升高。輕者只有血尿淀粉酶升高，重者可出現(xiàn)重癥胰腺炎，導(dǎo)致死亡。
6.其他
(1)血管因素：動(dòng)脈粥樣硬化及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝芍聞?dòng)脈管腔狹窄，胰腺供血不足。
(2)妊娠后期：婦女易并發(fā)膽結(jié)石、高脂血癥，增大的子宮可壓迫胰腺，均能致胰液引流障礙、胰管內(nèi)高壓。
(3)穿透性潰瘍：十二指腸克羅恩病波及胰腺時(shí)，可使胰腺腺泡破壞釋放并激活胰酶引起胰腺炎。
(4)精神、遺傳、過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)、糖尿病昏迷和尿毒癥時(shí)也是引起急性胰腺炎的因素。
(5)胰管阻塞，胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內(nèi)壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。少數(shù)胰腺分離時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢，也可能與急性胰腺炎有關(guān)。
(6)特發(fā)性胰腺炎，原因不明約占8%～25%。
二)發(fā)病機(jī)制
各種病因引起的急性胰腺炎致病途徑不同，卻具有共同的發(fā)病過(guò)程，即胰腺各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常情況下胰腺能防止這種自身消化：
1.胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶。
2.胰腺腺泡細(xì)胞具有特殊的代謝功能，阻止胰酶侵入細(xì)胞。
3.進(jìn)入胰腺的血液中含有中和胰酶的物質(zhì)。
4.胰管上皮有黏多糖保護(hù)層。當(dāng)在某些情況下上述防御機(jī)制受到破壞即可發(fā)病。
在病理情況下，因各種原因?qū)е乱裙茏枞?，胰腺腺泡仍可持續(xù)分泌胰液，可引起胰管內(nèi)壓升高，破壞了胰管系統(tǒng)本身的黏液屏障，HCO3-便發(fā)生逆向彌散，使導(dǎo)管上皮受到損害。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)壓力超過(guò)3.29kPa時(shí)，可導(dǎo)致胰腺腺泡和小胰管破裂，大量含有各種胰酶的胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)，胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱，胰蛋白酶原被激活成蛋白酶，胰實(shí)質(zhì)發(fā)生自身消化作用。其中以胰蛋白酶作用為最強(qiáng)，因?yàn)樯倭恳鹊鞍酌副患せ詈?，它可以激活大量其他胰酶包括其本身，因而可引起胰腺組織的水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、出血及壞死。
胰腺磷脂酶A與急性胰腺炎關(guān)系近年更受重視，此酶一旦被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸激酶激活后即可水解腺細(xì)胞膜的卵磷脂，生成脂肪酸和溶血卵磷脂，后者能促使細(xì)胞崩解，胞內(nèi)大量胰酶釋出，加重炎癥程度。此外磷脂酶A使胞膜磷脂分解為脂肪酸及溶血卵磷脂的過(guò)程中，還產(chǎn)生血栓素A2(TXA2)，TXA2為強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)，TXA2與PGI2的比例失調(diào)可導(dǎo)致組織血液循環(huán)障礙，加重病理變化。脂肪酶被激活后可導(dǎo)致脂肪壞死甚至波及胰周組織。血鈣越低提示脂肪壞死越嚴(yán)重，為預(yù)后不良的征兆。彈力纖維酶被胰蛋白酶激活后，除具有一般的蛋白水解作用外，對(duì)彈力纖維具有特異的消化作用，使血管壁彈力纖維溶解，胰血管壞死、破裂與出血，這也是水腫型發(fā)展為出血壞死型胰腺炎的病理生理基礎(chǔ)。血管舒緩素原被胰蛋白酶激活后形成血管舒緩素，可釋放緩激肽及胰激肽，能使血管舒張及通透性增加，最終引起休克。
近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制的研究已由上述“胰酶消化學(xué)說(shuō)”轉(zhuǎn)至組織“炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)”。大量實(shí)驗(yàn)研究揭示急性胰腺炎胰腺組織的損傷過(guò)程中，一系列炎性介質(zhì)起著重要的介導(dǎo)作用，并且各種炎癥之間相互作用，通過(guò)不同途徑介導(dǎo)了急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。
1988年Rinderknecht提出的“白細(xì)胞過(guò)度激活”學(xué)說(shuō)，最近闡述的“第二次打擊”理論——即炎癥因子的產(chǎn)生及其級(jí)聯(lián)“瀑布”效應(yīng)(cascade reaction)，認(rèn)為胰腺局限性炎癥反應(yīng)發(fā)展為威脅生命的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。不同的致病因素致使腺泡細(xì)胞的損傷，引發(fā)活性胰酶的釋放和單核巨噬細(xì)胞的激活，過(guò)度激活中性粒細(xì)胞，激發(fā)炎癥因子大量釋放，導(dǎo)致胰腺壞死性炎癥、微循環(huán)障礙和血管通透性增高，從而引起腸道屏障功能失調(diào)。腸道細(xì)菌易位至胰腺和血液循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥;內(nèi)毒素再次激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，釋放大量炎性因子導(dǎo)致高細(xì)胞因子血癥，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，同時(shí)部分炎性因子趨化更多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胰腺、肺臟等器官，致使多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。參與SAP發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的炎性因子包括細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(ILS)等;炎性介質(zhì)，如血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)等;趨化因子，如巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等。盡管這些炎性因子作用各異，但最終的作用是殊途同歸，導(dǎo)致SIRS和MOF的發(fā)生。
腸菌易位的確切機(jī)制仍有爭(zhēng)議，最可能的途徑是穿透腸壁易位或血源性播散。目前普遍認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素是單核巨噬細(xì)胞的強(qiáng)烈激活藥，誘導(dǎo)炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6等分泌。正常人門(mén)靜脈血循環(huán)的內(nèi)毒素很快即被肝庫(kù)普弗細(xì)胞清除，防止因內(nèi)毒素對(duì)免疫系統(tǒng)過(guò)度激活而導(dǎo)致細(xì)胞因子瀑布樣效應(yīng)。肝網(wǎng)狀內(nèi)皮功能下降或抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮功能，可導(dǎo)致全身內(nèi)毒素血癥發(fā)生和全身單核巨噬細(xì)胞的激活。臨床研究表明SAP患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受到破壞和抑制。由此可見(jiàn)，內(nèi)毒素在SAP的發(fā)展過(guò)程中起著重要的“扣扳機(jī)”角色，通過(guò)激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，引起高炎癥因子血癥以及氧自由基和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的強(qiáng)大破壞性，最終造成SIRS和MOF。這就是最近提出的“第二次打擊”學(xué)說(shuō)。