結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

(一)發(fā)病原因
本病病因可分為兩類，一類是大多數(shù)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病因仍不清楚。另一類是，有一部分結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(約占1/3)的發(fā)生與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。隨著乙肝疫苗的應(yīng)用，與乙肝感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者在逐漸減少。引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無直接的證據(jù)證明這些因素可引起結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血管壁對(duì)各種抗原致敏發(fā)生內(nèi)皮下玻璃樣壞死。其機(jī)理是免疫復(fù)合物(IC)在血管壁沉積，它激活補(bǔ)體引起炎癥。激活補(bǔ)體成分吸引多形核白細(xì)胞在吞噬沉積的免疫復(fù)合物同時(shí)釋放溶酶體酶損傷動(dòng)脈壁。IC動(dòng)脈炎的發(fā)生發(fā)展與IC的持續(xù)存在、大小及遺傳素質(zhì)有關(guān)。病毒在血管內(nèi)膜中生長，局灶化也可引起動(dòng)脈炎，如巨細(xì)胞病毒和風(fēng)疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側(cè)腎切除的高血壓所引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的血管損傷的機(jī)制目前也并不十分清楚。部分與乙肝病毒感染相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，乙肝病毒抗原誘導(dǎo)的免疫復(fù)合物能激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)和活化中性粒細(xì)胞引起局部的血管炎癥損傷。
(1)細(xì)胞因子在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者外周血清中α-干擾素、白細(xì)胞介素-2、α-腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1等的水平均明顯升高。它們能誘導(dǎo)黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達(dá)，從而使中性粒細(xì)胞易與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，以及誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。另外，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者血清中?？蓹z測到抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，通過抗體依賴的細(xì)胞毒的作用介導(dǎo)血管內(nèi)皮的損傷。
(2)免疫組化研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者炎癥部位有大量的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞(主要為CD4 )浸潤，這些T細(xì)胞表達(dá)大量的淋巴細(xì)胞活化標(biāo)記，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的發(fā)病過程中起一定作用。
無論是細(xì)胞因子、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體還是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制都不是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎所特有的，也見于其他系統(tǒng)性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等。
2.病理
(1)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病理一般表現(xiàn)為中、小肌動(dòng)脈的局灶性的血管全層的壞死性炎性損傷。很少累及微小動(dòng)脈和小靜脈。病變好發(fā)于血管分叉處。機(jī)體的任何部位的動(dòng)脈均可受累，但通常很少累及肺及脾臟動(dòng)脈。急性期血管炎癥損傷的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為纖維素樣壞死和多種細(xì)胞的浸潤，浸潤細(xì)胞主要為多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。正常血管壁的結(jié)構(gòu)被完全破壞，同時(shí)可見有動(dòng)脈瘤和血栓形成。
(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理改變的另一特點(diǎn)是同一患者活動(dòng)性病變和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在。要確定不同器官的受累情況很困難，因?yàn)樵诤芏嗟难芯恐胁∪说膩碓床町惡艽?。在尸檢病例報(bào)告中，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者腎臟和心臟受累大約占70%，肝臟和胃腸道受累約占50%，外周神經(jīng)受累也占50%，腸系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占10%，而皮膚受累發(fā)生率變異較大(從2%～50%)