功血

一、全身性因素： 包括不良精神創(chuàng)傷、應(yīng)激、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。
二、HPO軸功能失調(diào)： 包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙?！?br /> 三、子宮和子宮內(nèi)膜因素： 包括螺旋小動脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調(diào)?！　?br /> 四、醫(yī)源性因素： 包括甾體類避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經(jīng)系）可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。
正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現(xiàn)象（biological clock）受內(nèi)外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，使女性生殖生理、生殖內(nèi)分泌功能遵循嚴格的生物節(jié)律（biological rhythm），即出現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律（circadian Rhythm）、月節(jié)律（lunar rhythm）和季節(jié)律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素，均可以致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血?！?br /> 一、性激素分泌失調(diào)： 無排卵功血時，單一而長期雌激素刺激使子宮內(nèi)膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長，甚至進展成為子宮內(nèi)膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化，子宮內(nèi)膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內(nèi)膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部內(nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血。有排卵功血時，黃體或為過早退化致黃體期過短、月經(jīng)頻發(fā)；或為萎縮不全、孕酮持續(xù)分泌致黃體期（經(jīng)前）出血、經(jīng)期延長、淋漓不止，或為兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血?！?br /> 二、前列腺素作用： 現(xiàn)知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血量、螺旋小動脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響子宮內(nèi)膜出血功能。　
TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強力擴張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性為PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚，并逆轉(zhuǎn)內(nèi)/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應(yīng)。TXA2和PGI2功能協(xié)調(diào)和動力平衡，是維持正常子宮內(nèi)膜出血和止血的重要機制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經(jīng)活動的調(diào)節(jié)，也受子宮肌收縮活動的影響。　
人類子宮肌肉和內(nèi)膜存在兩類PG受體（R1和R2），其分別與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環(huán)；而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用?！?br /> 三、子宮內(nèi)膜螺旋小動脈和溶酶體結(jié)構(gòu)和功能異常?！?br /> 螺旋小動脈異常，干擾子宮內(nèi)膜微循環(huán)功能，影響內(nèi)膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復(fù)，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導(dǎo)致異常子宮出血?！?br /> 子宮內(nèi)膜細胞溶酶體功能受性激素調(diào)節(jié)，并直接影響前列腺素合成，從而與內(nèi)膜脫落和出血相關(guān)?，F(xiàn)知子宮內(nèi)膜細胞內(nèi)高爾基體—溶酶體復(fù)合物（Golgi-lysomal complex）巰基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經(jīng)釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能。　
子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)觀察證實：從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當月經(jīng)前孕酮降低，或功血時雌激素/孕酮比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進入胞漿體細胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，將引起內(nèi)膜細胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血?！?br /> 四、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用： 觀察表明：功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時，子宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過程，釀成長期大量出血。　
一、無排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變　
（一）增生型子宮內(nèi)膜：多見。組織象同正常增生期改變，但一直持續(xù)存在于經(jīng)前期。
（二）腺囊型內(nèi)膜增生過長：也稱瑞士干酪型內(nèi)膜增生過長。內(nèi)膜肥厚呈息肉狀增生，腺體數(shù)目增多，腺腔擴大，但形態(tài)不一，呈瑞士干酪狀（Swiss cheese）結(jié)構(gòu)。腺上皮呈高柱狀并增生呈復(fù)層或假復(fù)層。間質(zhì)水腫，螺旋小動脈發(fā)育不良，內(nèi)膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血?！?br /> （三）腺瘤型內(nèi)膜增生過長：腺體數(shù)目明顯增多，大小不一，排列緊密呈背靠背現(xiàn)象。腺上皮顯著增生呈假復(fù)層或乳頭狀突入腺腔，細胞核大居中，深染，核漿界限清楚，偶可見有絲分裂。
（四）非典型內(nèi)膜增生過長：即在腺瘤型增殖的基礎(chǔ)上，腺上皮高度增生并出現(xiàn)活躍的有絲分裂，核異質(zhì)，核大小不一，深染，核漿界限不清，比例失調(diào)。
不同類型增生型內(nèi)膜占無排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻，4850例功血分析）。并認為：腺瘤型和非典型內(nèi)膜增生過長，為子宮內(nèi)膜癌前病變，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視并施以積極的治療。　
二、排卵型功血子宮內(nèi)膜病理改變　
（一）不規(guī)則成熟型子宮內(nèi)膜：檢出率21%。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所致。臨床呈現(xiàn)黃體期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。月經(jīng)前內(nèi)膜檢查呈現(xiàn)分泌化和分泌化不完全內(nèi)膜并存現(xiàn)象。特點是血管周圍內(nèi)膜分泌化正常，而遠離血管內(nèi)膜分泌化不完全，腺體發(fā)育不良，輕度彎曲，腺上皮分泌少，細胞核呈長橢圓形。間質(zhì)無蛻膜反應(yīng)?！?br /> （二）不規(guī)則脫卸型子宮內(nèi)膜：檢出率11%。系黃體萎縮不全，孕酮持續(xù)分泌然量不足，乃致經(jīng)期延長、淋漓不止。若于流血5天后內(nèi)膜檢查，可見一種退化分泌相內(nèi)膜和新增生內(nèi)膜混合或并存組織象。分泌反應(yīng)之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮，間質(zhì)致密，螺旋小動脈退化，某些區(qū)域仍有出血。該圖象也見于子宮肌瘤和內(nèi)膜息肉時?！?br /> 三、萎縮型子宮內(nèi)膜　
檢出率1.9～21.9%，多見于圍絕經(jīng)期功血婦女?！?br /> 功血時卵巢組織病理學改變，與年齡和功血類型相關(guān)。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變?！?br /> 生育期功血卵巢正常，可見黃體囊腫。圍絕經(jīng)期功血卵巢也呈多囊卵巢改變，皮層內(nèi)充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質(zhì)細胞一門細胞增生現(xiàn)象。