膽道出血

(一)發(fā)病原因
膽道出血病因與發(fā)生率，我國(guó)與歐美有顯著差異。我國(guó)絕大多數(shù)屬于伴有膽石或蛔蟲的肝內(nèi)化膿性膽管炎;歐美則以肝損傷為主，其次為肝動(dòng)脈瘤和腫瘤。同濟(jì)醫(yī)科大附屬協(xié)和醫(yī)院1960～1981年收治膽石癥和膽道感染2403例統(tǒng)計(jì)，其中膽道出血21例，發(fā)生率為膽道病的0.9%。胡以則收集國(guó)內(nèi)1978～1985年部分文獻(xiàn)，對(duì)膽道出血340例進(jìn)行分析，感染性膽道出血[包括有膽石和(或)蛔蟲者]329例(占96.7%)，損傷性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝動(dòng)脈瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性膽道出血329例中，伴有膽石和蛔蟲者279例，占感染性出血的85%。俞和濟(jì)報(bào)道上消化道出血1224例，其中膽道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例膽道出血，其中損傷性出血260例(占48%)，感染性出血(包括膽石癥)208例(38%)，肝動(dòng)脈瘤出血40例(7%)，腫瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性膽道出血，幾乎均來自東方，如中國(guó)、越南和朝鮮。
1.肝內(nèi)膽道出血
(1)化膿性肝膽管炎及肝膽管潰瘍。
(2)肝膽管結(jié)石。
(3)膽道蛔蟲。
(4)肝損傷(包括肝外傷和醫(yī)源性損傷)。
(5)肝膿腫。
(6)肝腫瘤。
(7)肝動(dòng)脈血管瘤。
(8)凝血功能障礙(血液病、抗凝治療后等)。
2.肝外膽道出血
(1)急性化膿性膽管炎及膽總管潰瘍。
(2)膽管結(jié)石。
(3)膽道蛔蟲。
(4)手術(shù)后出血(膽總管切開壁出血、T管壓迫膽管壁潰爛、各種膽腸吻合口出血、逆行膽管造影后出血)。
(5)急性出血性膽囊炎。
(6)膽囊結(jié)石。
(7)肝外膽系腫瘤(膽囊癌、壺腹部周圍癌、膽囊良惡性腫瘤)。
20世紀(jì)70年代以前膽石和蛔蟲是我國(guó)導(dǎo)致膽道出血的最常見原因。隨著人們衛(wèi)生條件改善和生活水平的提高，近20余年來由此引起的膽道出血已顯著減少。膽石和蛔蟲導(dǎo)致膽管炎，炎癥可腐蝕膽管壁及鄰近血管。膽管壁黏膜潰爛或肝內(nèi)小血管破裂引起小出血，如為肝動(dòng)脈分支或靜脈破裂則可引起大出血。
(二)發(fā)病機(jī)制
各種情況的膽道出血與膽管和血管之間的特殊的解剖學(xué)關(guān)系有密切聯(lián)系。
1.肝外膽道出血
(1)黏膜下血管叢出血：肝外膽管的血液供給來自十二指腸后動(dòng)脈、十二指腸上動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈，圍繞著膽總管，形成膽管周圍血管叢;從外層的血管叢穿入膽管壁，在黏膜下形成血管叢，因而在急性膽管炎時(shí)，黏膜下血管叢充血、擴(kuò)張，黏膜表面形成潰瘍，特別是有結(jié)石阻塞處或狹窄的上方，容易發(fā)生自發(fā)性出血，或在膽道手術(shù)探查、膽道機(jī)械取石等情況下出血，但此種出血量較少，稍施壓迫便可停止。
(2)動(dòng)脈分支出血：膽總管的血管走向是呈軸向的，主要的血流從下向上，約占62%，在膽總管壁的3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘的位置處，有2支較粗的動(dòng)脈，稱為3點(diǎn)鐘動(dòng)脈和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈;另外，約有1/3的人有一門靜脈后動(dòng)脈，起源于腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈，緊貼膽總管的后壁，上行匯入肝右動(dòng)脈，有的入其門靜脈后動(dòng)脈的管徑較粗。在急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，特別是疾病的后期，膽管黏膜上的潰瘍發(fā)展至穿透膽管壁，此時(shí)因炎癥而擴(kuò)張的動(dòng)脈，可被腐蝕而破潰，發(fā)生膽道出血。動(dòng)脈血管與膽總管之間的溝通，可能以血管膽管瘺或是首先形成一假性動(dòng)脈瘤然后再破潰入膽總管。膽總管探查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)膽總管后壁或后-側(cè)壁的穿透性潰瘍，并有出血或血凝塊。來自肝總管部位的肝外膽管出血，部位多是肝右動(dòng)脈橫過肝總管的后壁處。正常情況下，肝右動(dòng)脈一般是緊貼著肝總管的后壁，并向膽管施以一定的壓迫，當(dāng)該部有急性炎癥充血和膽管擴(kuò)張時(shí)則更為明顯。膽管黏膜上的穿透性潰瘍可以直接侵蝕膽管后的一段肝右動(dòng)脈而致潰破出血，此時(shí)多以肝右動(dòng)脈膽瘺的形式出血。
(3)國(guó)內(nèi)較少見的肝動(dòng)脈瘤破裂至膽管引起的出血，則由于動(dòng)脈瘤直接壓迫膽管所致，此時(shí)動(dòng)脈壁多呈明顯的粥樣化改變。也有報(bào)道早期膽囊癌并發(fā)出血者。肝外的門靜脈膽管瘺引起的出血?jiǎng)t比較少見。
2.肝內(nèi)膽管出血 在肝內(nèi)，膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈分支均包裹在匯管區(qū)Glisson鞘內(nèi)，各管道間的關(guān)系密切，并且肝內(nèi)膽管的分支稠密，所以來源于肝內(nèi)膽管出血的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肝外膽道的出血。膽道出血亦可繼發(fā)于肝臟的外傷、肝臟腫瘤的破潰，出血可能是多處的或大面積的。肝內(nèi)膽管出血主要有3種病理類型：
(1)肝膽管潰瘍型：膽管潰瘍破潰到鄰近的肝動(dòng)脈支，多見于化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況下，此時(shí)，動(dòng)脈的破潰多為側(cè)壁破口，動(dòng)脈的血流仍保持暢通，破口處可向膽管內(nèi)形成一假性動(dòng)脈瘤，再由動(dòng)脈瘤壁破裂，造成間歇性出血;亦可以動(dòng)脈破口與膽管間形成肝動(dòng)脈膽管瘺，通過肝動(dòng)脈注入造影劑時(shí)，可直接顯示肝內(nèi)、外膽管。
(2)肝膿腫型：肝膿腫潰破到肝內(nèi)膽管、門靜脈、肝動(dòng)脈，此種情況發(fā)生在化膿性膽管炎的晚期，局部的肝組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，當(dāng)有大面積的壞死時(shí)，出血量可較大。
(3)多發(fā)小膽管出血型：肝內(nèi)彌漫性小膽管炎、膽管周圍炎、多發(fā)性小膿腫時(shí)主要病變?cè)趨R管區(qū)，有時(shí)在鏡下才能看到，區(qū)域間小葉膽管與小葉間靜脈相溝通發(fā)生多個(gè)小膽管血管瘺，多處的小膽管出血匯集成膽道大出血。
3.外傷性的肝內(nèi)膽管出血 可伴發(fā)于肝臟的中央型裂傷、肝內(nèi)血腫，出血多繼發(fā)于血腫的感染和壓迫、壞死，所以常常不是發(fā)生于外傷的當(dāng)時(shí)，而是在數(shù)周甚至是數(shù)月之后，此種情況更易出現(xiàn)在兒童病人。兒童胸腹部受傷的機(jī)會(huì)多，但常敘述不清。醫(yī)源性的出血見于PTC、PTCD、肝穿刺活檢等，是由于肝內(nèi)膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈關(guān)系密切，檢查時(shí)直接穿通膽管與肝動(dòng)脈之故，尤其是反復(fù)多次穿刺，這種情況相當(dāng)常見，不過大多數(shù)病人的出血會(huì)自行停止。門靜脈的壓力較低，雖然穿刺時(shí)穿破門靜脈的機(jī)會(huì)更多，但破口可自行封閉，故來源于門靜脈的出血較少。在有膽道梗阻、感染的情況下，肝動(dòng)脈的血流增加，動(dòng)脈性的膽管周圍血管叢增生、擴(kuò)張，匯管區(qū)內(nèi)的肝動(dòng)脈支增多，管徑增粗，這些亦是穿刺置管時(shí)容易發(fā)生膽道出血的原因。
4.手術(shù)后膽道出血 手術(shù)后膽道出血同樣可以分為肝外膽管出血和肝內(nèi)膽管出血，二者的情況和手術(shù)前的膽道出血基本相同，不過增加了手術(shù)中器械創(chuàng)傷的因素，探查、顯露或進(jìn)行肝內(nèi)膽管取石時(shí)均可因損傷膽管的黏膜而造成出血，有的在行開腹膽囊切除或腹腔鏡膽囊切除后發(fā)生。有的病人在術(shù)后24h出現(xiàn)血膽癥，有的則在數(shù)天或逆行性膽道造影之后出現(xiàn)。病人多帶有T形引流管，故有助于早期發(fā)現(xiàn)和判斷術(shù)后的上消化道出血是來源于胃、十二指腸(如應(yīng)激性潰瘍)，還是來源于膽道。手術(shù)后的肝外膽管出血，可能與手術(shù)中膽管壁上的血管創(chuàng)傷或止血不徹底有關(guān)，在肝門部進(jìn)行肝膽或鄰近器官手術(shù)時(shí)游離、結(jié)扎或縫合時(shí)無(wú)意中損傷肝動(dòng)脈可形成假性動(dòng)脈瘤，后者腐蝕穿入膽管就形成膽管動(dòng)脈瘺。肝右動(dòng)脈如在膽總管前，切開膽總管時(shí)也可誤傷。常見的部位是膽總管的3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘動(dòng)脈以及門靜脈后動(dòng)脈。久置于膽總管內(nèi)的T管，亦可能壓迫管壁致潰瘍形成及出血。膽腸吻合術(shù)后的膽道出血，有時(shí)來勢(shì)迅猛并且沒有典型的膽道出血的臨床癥狀。膽管狹窄、膽管癌手術(shù)置管引流后可發(fā)生膽道大量出血，原因是強(qiáng)力擴(kuò)張時(shí)部分撕裂病變處緊鄰的肝動(dòng)脈。