高三酰甘油血癥

常見病因有糖尿病、甲狀腺功能低下、肥胖、飲酒、腎病綜合征及服用某些藥物如β受體阻滯劑、利尿劑、雌激素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、三苯氧胺、抗精神病藥物及蛋白酶抑制劑等。少見的原因包括肢端肥大癥、糖原累積癥、垂體功能減退癥、先天性或獲得性脂肪代謝障礙及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
繼發(fā)性高甘油三酯血癥
許多代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素和藥物等都可引起高甘油三酯血癥, 這種情況一般稱為繼發(fā)性高甘油三酯血癥。
(一)、糖尿病: 依據(jù)最簡單分型方法可將其分為胰島素依賴性糖尿病(IDDM)和非胰島素依賴性糖尿病(NIDDM)。不同類型糖尿病中高甘油三酯血癥的發(fā)病機(jī)理不同。在未控制的IDDM及酮癥患者中, 由于重度胰島素缺乏常伴有顯著的高甘油三酯血癥。這是由于脂蛋白脂酶的活性受抑制, 使CM在血漿中聚積的結(jié)果。通常NIDDM患者胰島素水平高于IDDM患者, NIDDM患者的高胰島素血癥常引起內(nèi)源性胰島素過度分泌以補(bǔ)償原有的胰島素抵抗, 這種嚴(yán)重的高胰島素血癥因其對脂蛋白脂酶的激活作用明顯減弱而引起甘油三酯水平升高。
(二)、腎臟疾病: 雖然腎臟疾病如腎病綜合征最常伴發(fā)的血脂異常是高膽固醇血癥, 但是高甘油三酯血癥也不少見。腎臟疾病時的血脂異常發(fā)生機(jī)理主要是因VLDL和LDL合成增加, 但也有人認(rèn)為可能與這些脂蛋白分解代謝減慢有關(guān)。
(三)、甲狀腺功能減退癥: 此癥常合并有血漿甘油三酯濃度升高。這主要是因?yàn)楦闻K甘油三酯酶減少而使VLDL清除延緩所致, 并可能同時合并有中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotien, IDL)產(chǎn)生過多。
(四)、肥胖: 在肥胖患者中, 由于肝臟過量的合成載脂蛋白B因而使VLDL的產(chǎn)生明顯增多。此外, 肥胖常與其他代謝性疾病共存。腹部肥胖者比臀部肥胖者甘油三酯升高更為明顯。
(五)、脂肪營養(yǎng)不良(脂肪代謝障礙): 是一種罕見的代謝性疾病, 其特點(diǎn)是身體某一特殊區(qū)域的脂肪減少并伴有高甘油三酯血癥, 其發(fā)病機(jī)理尚不清楚。它可能是由于脂肪組織中脂蛋白脂酶減少或肝臟合成VLDL增加所致。
(六)、高尿酸血癥: 大約有80%的痛風(fēng)患者有高甘油三酯血癥, 反之, 高甘油三酯血癥患者亦有80%有高尿酸血癥。這種關(guān)系也受環(huán)境因素影響, 如過量攝入單糖、大量飲灑和使用噻嗪類藥物。
(七)、糖元累積癥(glycogen storage disease)(I型): 這種疾病是以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏為特征, 患者對低血糖很敏感。當(dāng)?shù)脱前Y發(fā)生時, 為補(bǔ)充能量的需要而動員脂肪組織, 則自由脂肪酸的濃度和VLDL中的甘油三酯成分增加。
(八)、異型蛋白血癥(paraproteinemias): 這種情況可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或多發(fā)性骨髓的患者, 由于異型蛋白抑制血漿中CM 和VLDL的清除, 因而引起高甘油三酯血癥。
(九)、性激素的影響: 雌激素對血脂的影響是雙重性的。在絕經(jīng)后的婦女, 血漿中的膽固醇會增加。然而, 雌激素本身則能降低血漿脂酶的活性(特別是肝臟甘油三酯脂酶), 因而可妨礙循環(huán)血液中的CM和VLDL清除。
(十)、營養(yǎng)因素: 許多營養(yǎng)因素均可引起血漿甘油酯三水平升高。大量攝入單糖亦可引起血漿甘油三酯水平升高, 這可能與伴發(fā)的胰島素抵抗有關(guān); 也可能是由于單糖可改變VLDL的結(jié)構(gòu), 而影響其清除速度。
飲食的結(jié)構(gòu)也對血漿甘油三酯水平升高有影響。我國人群的膳食是以高糖低脂為特點(diǎn), 有調(diào)查表明, 糖占總熱量76-79%, 脂肪僅占8.4-10.6%, 而高脂血癥的發(fā)生率達(dá)11%, 以內(nèi)源性高甘油三酯血漿為最多見。有研究結(jié)果提示, 進(jìn)食糖量的比例過高, 引起血糖升高, 剌激胰島素分泌增加, 出現(xiàn)高胰島素血癥。后者可促進(jìn)肝臟合成甘油三酯和VLDL增加, 因而引起血漿甘油三酯濃度升高。此外, 高糖膳食還可誘發(fā)Apo CIII基因表達(dá)增加, 使血漿Apo CIII濃度增高。已知Apo CIII是脂蛋白酯酶的抑制因子, 血漿中Apo CIII增高可造成脂蛋白酯酶的活性降低, 繼而影響CM和VLDL中甘油三酯的水解, 引起高甘油三酯血癥。
飲酒對血漿甘油三酯水平也有明顯影響。在敏感的個體, 即使中等量飲酒亦可引起高甘油三酯血癥。酒精可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率, 減少氧化脂肪酸的比例, 并增加酯化脂肪酸的比例。此外, 酒精還可降低脂蛋白酯酶的活性, 而使甘油三酯分解代謝減慢。
(十一)、藥物的影響: 很多藥物可減輕或加重高甘油三酯血癥, 其中最見的兩類藥物是抗高血壓藥物和類固醇激素。選擇性β阻滯劑(如metoprolol、atenolol、practolol)對甘油三酯的影響較非選擇性β阻滯劑弱。其他兩種常用抗血壓藥物是鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑, 他們對血脂無不良影響。
對血漿甘油三酯有明顯影響的另一類藥物是類固醇激素, 其中最常用的是雌激素。不管是用于激素替代治療還是制成口服避孕藥, 均使血漿甘油三酯水平升高,特別是對已有高甘油三酯血癥的患者, 其作用更為明顯。糖皮質(zhì)激素也可增加血漿甘油三酯濃度。
(十二)、生活方式: 習(xí)慣于靜坐的人血漿甘油三酯濃度比堅(jiān)持體育鍛煉者要高。無論是長期或短期體育鍛煉均可降低血漿甘油三酯水平。鍛煉尚可增高脂蛋白脂酶活性, 升高HDL水平特別是HDL2的水平, 并降低肝脂酶活性。長期堅(jiān)持鍛煉, 還可使外源性甘油三酯從血漿中清除增加。
吸煙也可增加血漿甘油三酯水平。 流行病學(xué)研究證實(shí), 與正常人平均值相比較, 吸煙可使血漿甘油三酯水平升高9.1%。然而戒煙后多數(shù)人有暫時性體重增加, 這可能與脂肪組織中脂蛋白脂酶活性短暫上升有關(guān), 此時應(yīng)注意控制體重, 以防體重增加而造成甘油三酯濃度升高。
基因異常所致血漿甘油三酯水平升高
(一)、CM和VLDL裝配的基因異常: 人類血漿Apo B包括兩種, 即Apo B48和Apo B100, 這兩種Apo B異構(gòu)蛋白是通過Apo B mRNA的單一剪接機(jī)制合成。Apo B100出現(xiàn)在LDL中, 通過肝臟以VLDL形式分泌。而Apo B48則在腸道中合成, 并以CM的形式分泌。由于Apo B在剪接過程中有基因缺陷, 造成CM和VLDL的裝配異常, 由此而引這兩種脂蛋白的代謝異常。
(二)、脂蛋白脂酶和Apo CII基因異常: 血漿CM和VLDL中的甘油三酯有效地水解需要脂蛋白脂酶和它的復(fù)合因子Apo CII參與。脂蛋白脂酶和Apo CII的基因缺陷將導(dǎo)致甘油三酯水解障礙, 因而引起嚴(yán)重的高甘油三酯血癥。部分Apo CII缺陷的患者可通過分析肝素化后脂蛋白脂酶活性來證實(shí)。
(三)、Apo E基因異常: Apo E基因變異, 可使含有Apo E的脂蛋白代謝障礙, 這主要是指CM 和VLDL。CM的殘粒是通過Apo E與LDL受體相關(guān)蛋白結(jié)合而進(jìn)行分解代謝, 而VLDL則是通過Apo E與LDL受體結(jié)合而進(jìn)行代謝。Apo E基因有三個常見的等位基因即E2、E3和E4。Apo E2是一種少見的變異, 由于E2與上述兩種受體的結(jié)合力都差, 因而造成CM和VLDL殘粒的分解代謝障礙。所以Apo E2等位基因攜帶者血漿中CM和VLDL殘粒濃度增加, 因而常有高甘油三酯血癥。
原發(fā)性高甘油三酯血癥的臨床分型
(一)、乳糜微粒血癥(I型高脂蛋白血癥): 正常人禁食12小時后, 血漿中已幾乎檢測不到CM。但是, 當(dāng)有脂蛋白脂酶和/或Apo CII的缺陷時, 將引起富含甘油酯的脂蛋白分解代謝障礙, 且主要是CM代謝障礙為主。造成空腹血漿中出現(xiàn)CM。家族性脂蛋白脂酶缺乏是一種常染色體的隱性遺傳性疾病。雜合子顯示脂蛋白脂酶活性降低50%, 但血漿甘油三酯水平正常或僅輕度升高。
(二)、V型高脂蛋白血癥: 與I型高脂蛋白血癥相比較, V型高脂蛋白血癥患者的空腹血漿中乳糜微粒升高的同時伴有VLDL濃度升高。鑒別I型和V型高脂蛋白血癥很困難, 最大的區(qū)別是V型高脂蛋白血癥發(fā)生年齡較晚, 且伴有糖耐量異常。V型高脂蛋白血癥的基因缺陷尚不清楚。
(三)、肝脂酶缺乏: 這種情況也命名為高α甘油三酯血癥(hyperalphatriglyceridemia)。富含甘油三酯的HDL大量積聚, 患者表現(xiàn)角膜弓(corneal arcus)病變, 疹性黃色瘤, 掌紋改變以及冠心病。肝臟甘油三酯脂酶缺乏的患者血漿脂蛋白異常有兩種情況: (1)HDL顆粒很大且大部分由甘油三酯構(gòu)成; (2)VLDL殘粒在血漿中積聚。肝脂酶缺乏的基本原因尚不清楚。臨床上可通過測定肝素化后血漿中該酶的活性顯著降低而診斷此癥。
(四)、家族性異常β脂蛋白血癥: 亦稱為III型高脂蛋白血癥, 是由于Apo E的基因變異, 造成含Apo E的脂蛋白如CM、VLDL和IDL與受體結(jié)合障礙, 因而引起這些脂蛋白在血漿中聚積, 使血漿甘油三酯水平明顯升高。
(五)、 家族性高甘油三酯血癥: 若具備下述標(biāo)準(zhǔn)可診斷本癥: (1)病人有單純性血漿甘油三酯濃度升高(>2.26mmol/或>200mg/dl), 而血漿膽固醇濃度<5.18mmol/L(<200mg/dl); (2)家族其他成員中也出現(xiàn)單純性高甘油三酯血癥; (3)家族其他成員中而無其他類型的高脂蛋白血癥。該病是常染色體顯體遺傳。原發(fā)性高甘油三酯血癥是因過量產(chǎn)生VLDL引起, 但肝臟增加VLDL合成的生化機(jī)理尚不清楚。
(六)、家族性混合型高脂血癥: 這是一種最常見的高脂血癥類型, 主要表現(xiàn)為血漿膽固醇和甘油三酯濃度同時升高, 其家族成員中常有多種不同的高脂蛋白血癥表型存在。該癥的主要生化特征是血漿Apo B水平異常升高。脂蛋白體內(nèi)代謝動力學(xué)研究認(rèn)為血漿Apo B濃度升高是由于合成增加而不是分解代謝降低的結(jié)果。家族性混合型高脂血癥的分子缺陷尚待進(jìn)一步研究。
(七)、HDL缺乏綜合征: 這見于一組疾病如魚眼病(fish-eye disease)、Apo A-I缺乏或Tangier病。大多數(shù)受累患者中, 血漿甘油三酯僅輕度升高[2.26-4.52 mmol/L(200-400mg.dl)], 而血漿HDL-C濃度則顯著降低。患者都有不同程度的角膜混濁, 其他臨床表現(xiàn)包括黃色瘤(Apo A-I缺乏癥)、腎功能不全、貧血(fish-eye disease)、肝脾腫大、神經(jīng)病變或扁桃體異常(Tangier病)。
(八)、家族性脂質(zhì)異常性高血壓(familial dyslipidemic hypertension): 這是近年來提出的一個新的綜合病癥, 主要表現(xiàn)為過早發(fā)生家族性高血壓伴富含甘油三酯的脂蛋白代謝異常。本綜合征發(fā)生在15%或更多的高血壓患者中。其確切的遺傳基因缺陷有待進(jìn)一步研究澄清。