甲狀腺相關(guān)眼病 的檢查：

CT造影掃描 T3T4抗體 眼壓計測量法

在正常情況下，腺垂體分泌的甲狀腺刺激激素(TSH)，又稱促甲狀腺激素調(diào)節(jié)著甲狀腺素的分泌，而下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)又調(diào)節(jié)著TSH的分泌。甲狀腺激素與TSH之間呈典型的負(fù)反饋抑制，即甲狀腺激素水平升高時，TSH的分泌受到抑制，而甲狀腺激素水平低時，腺垂體受刺激TSH分泌增多。血清中甲狀腺素(T₂或T₆)水平下降，引起血清FSH水平升高及TSH對TRH刺激反應(yīng)增強。甲狀腺功能紊亂改變著以上的調(diào)節(jié)和反應(yīng)，甲狀腺功能的狀態(tài)與TAO密切相關(guān)，故了解甲狀腺功能的狀況對TAO的診斷有著重要意義。
TAO的實驗室檢查方法多種，每一種檢查都從一個側(cè)面反應(yīng)甲狀腺的功能，需了解這些檢查的優(yōu)缺點和臨床意義，根據(jù)患者的具體情況選擇必要的檢查，提高診斷率。
1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)：患者禁食12h，充分睡眠8h以上，次日上午測量其基礎(chǔ)代謝。甲狀腺功能亢進(jìn)者，基礎(chǔ)代謝率高；甲狀腺功能減退患者的基礎(chǔ)代謝率低?；A(chǔ)代謝率受環(huán)境、技術(shù)操作和生理狀態(tài)等因素影響，不易測準(zhǔn)，現(xiàn)已逐漸被淘汰。
2.血清TSH測定：TSH是一種糖蛋白激素，由α及β兩種亞單位組成，多采用放射免疫法測定血清中TSH含量。正常人與甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清TSH值有重疊，該測定對甲狀腺功能亢進(jìn)診斷幫助不大。輕度或亞臨床原發(fā)性甲狀腺功能減退時TSH值下降，在原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退的鑒別診斷中，TSH值有一定的參考價值。
3.血清總T₃、總T₄(TT₃、TT₄)和游離T₃、游離T₄、游離T₄指數(shù)(FT₃、FT₄、FT₄I)的測定：以前很多檢測總T₃、T₄與血漿中蛋白結(jié)合的方法受碘攝入影響，也受其他人為因素的影響。現(xiàn)用放射免疫檢測法分析血清中總T₃、T₄，不受碘攝入的影響。各實驗室的正常值范圍不同。90%甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清總T₃、T₄水平升高，而無甲亢的TAO患者T₃、T₄水平多正常。
FT₄I與TT₄值密切相關(guān)，是一種既簡便又靈敏的甲狀腺功能測定法。甲狀腺功能減低時指數(shù)降低，甲狀腺功能亢進(jìn)時，通常血清T₄水平和T₃樹脂攝入升高，它們的產(chǎn)物超過游離甲狀腺指數(shù)的上限值，指數(shù)升高?？诜茉兴幍幕颊?，甲狀腺素結(jié)合球蛋白有改變，血清T₄水平升高，T₃攝入低下，游離甲狀腺素指數(shù)正常。
4.放射性碘攝入(RAIU)試驗：通常用¹²³I攝入，測量甲狀腺激素合成和釋放的比率，¹²³I比¹³¹I的半衰期短，對患者甲狀腺的放射劑量低。在口服放射性碘24h后，甲狀腺的閃爍粒計數(shù)和股的閃爍粒作為基本計數(shù)，用以下公式計算甲狀腺放射性碘攝入的百分率：

24h放射性碘攝入的正常范圍是5%～30%，但其結(jié)果因物質(zhì)含碘量的差異而有所不同。有甲亢的TAO患者放射性碘攝入增多，但在一些情況下RAIU的百分率也高于正常值。在鑒別不同形式的甲狀腺功能亢進(jìn)(人為甲狀腺毒癥、甲狀腺炎伴暫時性甲狀腺功能亢進(jìn)、異位甲狀腺產(chǎn)物)中，RAIU試驗作為甲狀腺(T₃)抑制試驗的一部分非常有用。
5.T₃抑制或Werner抑制試驗：受試者行RAIU檢查后，每天服60μg的三碘甲狀原氨酸(T₃)鈉8～10天，甲狀腺功能受到抑制，第10天再作RAIU檢查，正常個體被抑制50%以上，正常個體為什么不產(chǎn)生完全的RAIU抑制還不清楚。由于甲狀腺功能亢進(jìn)患者的自主甲狀腺功能，RATU值不受抑制。異常的T₃抑制反應(yīng)代表甲狀腺功能亢進(jìn)，即使甲狀腺功能正常，40%～80%活動性TAO的患者T₃抑制試驗異常，原因尚不清楚。成功治療后，異常的抑制反應(yīng)可持續(xù)多年。對抑制試驗無反應(yīng)的病人，治療后復(fù)發(fā)率高。對懷疑TAO的患者，血清T₃、T₄正常，抗體滴度陰性、TAO臨床表現(xiàn)不明顯，Werner抑制試驗較有價值。 6.促甲狀腺激素釋放激素(TRH興奮)試驗：通常靜脈給400mg的TRH，給藥前和給藥后30min抽靜脈血進(jìn)行促甲狀腺激素(TSH)分析。甲狀腺功能正常的個體、20～30min血清中TSH達(dá)峰值，血清TSH水平通常為基線的2～8倍，然后緩慢下降，2～3h后回到基線水平。甲狀腺功能亢進(jìn)患者，TSH對外來TRH不反應(yīng)，促甲狀腺激素水平不升高。甲狀腺功能減退的患者對外來的TRH反應(yīng)強烈，促甲狀腺激素水平明顯升高。
懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常眼眶病患者，T₃、T₄試驗，血清抗體，游離T₄指數(shù)大致正常，這時TRH試驗對診斷有一定意義， 30%～50%甲狀腺功能亢進(jìn)眼眶病患者出現(xiàn)TRH的陽性結(jié)果(次正?；蜉p度TRH反應(yīng))，另有一部分無甲亢的TAO患者TRH試驗是異常的。
T₃抑制試驗和TRH試驗之間有差別，T₃抑制試驗不意味著機體內(nèi)甲狀腺激素水平，而是表示甲狀腺功能是自主性(甲狀腺功能亢進(jìn))，或者是由TSH控制(正常甲狀腺)。TRH試驗表明可獲得甲狀腺激素水平是否超過生理需要，是否誘發(fā)負(fù)反饋控制TSH的分泌。在已治療的TAO中，異常免疫球蛋白存在，繼續(xù)引起甲狀腺興奮；如果甲狀腺組織損害較多，甲狀腺激素產(chǎn)生正?；蛏云?，TSH分泌機制保持正常水平。在這種情況下，T₃抑制試驗異常，而TRH反應(yīng)正?；蚪档汀φ＜谞钕俟δ艿难劭舨』颊?，為了診斷的正確性，應(yīng)作T₃抑制和TRH兩種試驗。
7.TAO的抗體檢查：與TAO有關(guān)的抗體較多，僅擇其敘述如下：
甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodies)：主要用人類甲狀腺組織培養(yǎng)進(jìn)行測定，該抗體存在于90%的活動性TAO和Hashimoto甲狀腺炎患者中，這些抗體抑制TSH與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合，增加T₄的分泌。大約50%甲狀腺功能正常的眼眶病患者可查出甲狀腺刺激抗體。在大多數(shù)病例中，這些抗體與治療反應(yīng)有關(guān)，病變消退抗體消失，病變復(fù)發(fā)抗體再出現(xiàn)。在TRH或T₃抑制試驗正常的患者，測定這些抗體具有臨床意義。
抗甲狀腺微粒抗體(antimicrosomal antibody)：該抗體在TAO患者中滴度高，80%假陽性率低。抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibodies)滴度在Hashimoto甲狀腺炎中為55%，TAO患者僅25%，正常人達(dá)10%，正常老年女性為10%～20%。一般情況下應(yīng)在TRH或T₃抑制試驗檢查以前進(jìn)行抗體測定，陽性發(fā)現(xiàn)說明眼眶病與TAO有關(guān)。對于甲狀腺功能正常眼眶病的診斷有幫助。
促甲狀腺激素受體抗體(thyrotropin receptor antibodies TRAb)：TAO是一種自身免疫性疾病，可由血清中TRAb刺激甲狀腺而發(fā)病，所以測定該抗體對評估TAO狀態(tài)及其預(yù)后有著重要意義。甲狀腺功能亢進(jìn)伴TAO，未治療前TRAb陽性率91%，甲狀腺瘤和慢性淋巴性甲狀腺炎病人TRAb陰性。也可幫助判斷甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療的預(yù)后，如抗甲狀腺藥物治療后TRAb仍呈陽性，提示大部分患者3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，陰性者預(yù)示著患者可能有較長時間的緩解期。


1.CT掃描檢查 現(xiàn)代CT掃描分辨率高，能清晰地顯示眶內(nèi)軟組織和眶骨，少數(shù)病例靜脈內(nèi)還可注入對比劑加強組織間的對比，對TAO的診斷起著重大作用?，F(xiàn)基本上作為TAO的一種常規(guī)檢查，常用檢查方法有水平掃描、冠狀掃描、矢狀掃描。
TAO CT特征最突出CT特點是雙側(cè)多條眼外肌肥大，一般認(rèn)為下直肌最易受累(圖11)，其次為內(nèi)直肌、上直肌和外直肌，還沒有報道單一的外直肌肥大。國內(nèi)有人報告100例TAO的CT掃描分析，發(fā)現(xiàn)83例患者眼外肌肥大，各眼外肌肥大數(shù)為：內(nèi)直肌104條、下直肌83條、上直肌50條、外直肌33條。Wiersinga等用CT掃描檢查80例未經(jīng)任何治療的TAO患者，發(fā)現(xiàn)下直肌肥大為60%，內(nèi)直肌占50%，上直肌占40%，外直肌為22%。所有受累眼外肌肌腹肥大，肌腱不受影響，所以肌肉的前端逐漸變細(xì)。一般肥大的眼外肌邊界清楚，病變主要集中在肌肉內(nèi)(圖12)。但在急性浸潤性TAO中，炎性細(xì)胞可超越眼外肌到眶脂肪內(nèi)，或肌纖維束間透明質(zhì)酸沉積過多引起肌肉水腫，故肥大眼外肌邊緣不清，密度不均，部分呈結(jié)節(jié)樣改變(圖13)。



單獨的下直肌肥大在水平掃描中呈一腫塊影，可能將此誤認(rèn)為眶尖腫瘤(圖14)。這一肥大下直肌腫塊邊緣呈畫筆樣外觀，可與真正腫瘤相區(qū)別。CT、冠狀掃描能較好地揭示肥大的下直肌(圖15)。


TA0的CT掃描使其視神經(jīng)病變的病因得以解釋，有多條肥大眼外肌可在眶尖壓迫視神經(jīng)(圖16)。Kennerdell等觀察7例視神經(jīng)病變，CT掃描發(fā)現(xiàn)7例患者肥大的眼外肌皆在眶尖處壓迫視神經(jīng)。有少數(shù)病例雙側(cè)內(nèi)直肌肌腹肥大，壓迫薄弱的眶內(nèi)壁，使雙側(cè)眶內(nèi)壁中部都向內(nèi)突，兩側(cè)眶內(nèi)壁的改變形似可口可樂瓶。

大多數(shù)TAO患者眶脂肪較少受累，球后呈透明影像(圖12，15等)?；颊咄谎壑饕煞蚀蟮难弁饧∷?，但有的病例眼外肌只輕度肥大，不足以解釋眼球明顯前突。TAO的第2征象是球后脂肪增多，增多的脂肪將眼球向前推，眶隔前移，眼外肌因過度伸展而肥大不明顯，增多的脂肪密度正常。在少數(shù)病例的眶脂肪中，可見條紋狀、點片狀密度加大影，稱為臟脂肪(dirty fat)。這可能是肥大眼外肌影響眼眶靜脈回流，眶內(nèi)靜脈擴張，或眶脂肪的炎性浸潤。在晚期病例是由于脂肪隔膜纖維增生，血管增多所致(圖17)。

淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌等可引起眼外肌肥大，類似TAO。在鑒別診斷有困難時，可在CT檢查指導(dǎo)下進(jìn)行針刺活體組織檢查。淚腺可受累腫大，與其他異常影像并存。
2.超聲波檢查 超聲波檢查是診斷TAO一種有效的方法，能顯示和測量眼外肌肥大，且較為準(zhǔn)確，在一些無臨床癥狀的病例中，超聲波有時也能查出眼外肌肥大。是一種客觀的方法，可監(jiān)測眼眶前、中部TAO病變。優(yōu)點是價廉，可多次檢查，又避免了CT檢查時的放射損傷。B型超聲波顯示為低回聲的增粗條狀病變，邊界可不清楚，表面有肌肉的水腫。定量A型超聲波可測量眼外肌厚度(表2)。缺點是超聲波不能顯示眶后部和眶骨的病變。CT掃描顯示眶內(nèi)病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系優(yōu)于超聲波檢查。

3.磁共振成像 磁共振是利用原子核在磁場內(nèi)共振而產(chǎn)生信號、形成圖像的一種檢查方法，簡稱磁共振(MRI)。它是以射頻為能量，穿透能力強，對組織無放射性損傷。有4個成像參數(shù)，包括具有組織特征的質(zhì)子密度及T₁、T₂弛豫時間函數(shù)和質(zhì)子流動情況。除可顯示眼外肌肥大外，還可獲得更多的征象，TAO在無臨床癥狀時，MRI也能顯示眼外肌的一些改變。此檢查在評估TAO的活躍期或靜止期提供客觀證據(jù)，對計劃TAO免疫抑制劑治療提供幫助。
與CT檢查一樣，MRI檢查也采取水平、冠狀、矢狀掃描。脈沖順序采用自旋回波(spin echo，SE)。弛豫時間1加權(quán)像(T₁WI)的脈沖重復(fù)時間(TR)/回波時間(TE)等于55/15～40s；弛豫時間2加權(quán)像(T₂WI)的脈沖重復(fù)時間(TR)/回波時間(TE)等于1500～2000/80～90s。T₁WI像眼外肌為中等信號，眼脂肪為強信號，故肥大眼外肌呈中等信號而清楚地顯示出來。在T₂WI像上除肌腱和部分肌腹仍保持中等信號外，大部分肥大的肌腹顯示較高信號，這意味著眼外肌肥大主要為水腫所致。
將眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫，病變進(jìn)行性發(fā)展稱活動期或濕期(active or wet phase)，將眼瞼不腫，球結(jié)膜不充血，病變穩(wěn)定叫靜止期或干期(quiescent or dry phase)。濕期TAO的眼外肌以淋巴細(xì)胞浸潤和水腫為主，對小劑量放射治療和免疫抑制劑治療效果較好，而MRI檢查顯示眼外肌肥大、信號強。所以可用MRI短T反轉(zhuǎn)順序檢查，幫助醫(yī)生選擇對放射和免疫抑制劑治療較為有效的病例。將MRI檢查所見與臨床資料結(jié)合得出結(jié)論如下：高信號強比率和正常大小肌肉說明早期病變；高信號強比率和肌肉肥大表明后期活動性病變；肌肉肥大伴低信號強比率提示為晚期靜止性病變。
4.眼球牽拉試驗 Wolff 1900年第1次報道了眼球牽拉試驗(forced duction test)，此試驗在鑒別TAO限制性眼外肌病和其他原因所致的眼肌功能異常中起著重要的作用。兒童在全麻下完成該檢查，成人可在門診應(yīng)用局部表面麻醉進(jìn)行檢查。
在成人結(jié)膜囊內(nèi)滴丁卡因或2%利多卡因浸濕的棉簽放在要檢查的肌肉止端處大約1min，再用多齒鑷抓住肌肉止端，將眼球向肌肉作用相反的方向轉(zhuǎn)動，對側(cè)相同的眼外肌作為對照肌，眼球牽拉困難者為陽性。陽性的眼外肌病有：TAO、特發(fā)性眼眶肌炎、眼外肌腫瘤、爆裂性骨折引起的眼外肌嵌塞。而共同性斜視、眼外肌麻痹、重癥肌無力等非限制性眼外肌病為陰性。
5.眼壓檢查 Brailey等1897年第1次報告了在甲狀腺腫性眼球前突的患者中，眼球向受累肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動可引起眼壓升高。以后眾多作者發(fā)現(xiàn)甲狀腺眼病患者，眼球即使在原位，眼壓也高。Ganblin等長期觀察TAO患者， 68%的甲狀腺功能亢進(jìn)無眼球突出的患者，眼球在原位時，眼壓也高于正常。這些發(fā)現(xiàn)對診斷內(nèi)分泌眼病具有重要價值，同時也避免將甲狀腺功能亢進(jìn)病人的高眼壓診斷為青光眼。
TAO最常受累的是下直肌，下直肌纖維化、收縮，眼球轉(zhuǎn)向下方。當(dāng)眼球在原位或企圖向上轉(zhuǎn)動時，上直肌強力收縮，下直肌壓迫眼球，使眼壓升高。檢查方法：眼球向下看時，下直肌未收縮未壓迫眼球，測眼壓；眼球在原位或眼球向上轉(zhuǎn)動10°～15°時，再測1次眼壓，如兩次眼壓差大于4mmHg為陽性，表明有限制性眼外肌病。
6.病理學(xué)檢查
(1)光學(xué)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)：
①眼外肌：病變組的肌纖維橫斷面肥大的較多，大小不均勻。呈圓形、梭形或不規(guī)則形。甲狀腺相關(guān)眼病患者各條眼外肌肌纖維橫斷面的最大直徑均較正常組增大，而最小徑除提上瞼肌外，余均較正常組小，說明病變組肌纖維肥大、萎縮共存。部分肌纖維周界不清，肌纖維變性，核0～4個不等，位于胞質(zhì)周邊部，胞質(zhì)中可見空泡。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼外肌肌纖維均有不同程度的肌質(zhì)凝聚，并伴有顆粒變性、肌質(zhì)部分溶解、淡染，可有空泡形成，甚至出現(xiàn)肌溶性壞死，僅存細(xì)胞核(圖18)。在急性期和亞急性期的病例中可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(圖19)。而在慢性期的肌纖維斷裂、破壞，肌肉結(jié)構(gòu)完全喪失，肌纖維出現(xiàn)嚴(yán)重的纖維化(圖20)。肌細(xì)胞間可有脂肪細(xì)胞存在。Friedenwald研究了6例甲亢病人尸檢的眼外肌，發(fā)現(xiàn)1例病人的肌細(xì)胞明顯萎縮、消失，由脂肪組織代替。眼肌內(nèi)出現(xiàn)成熟的脂肪細(xì)胞可能是病變晚期的表現(xiàn)。肌細(xì)胞間脂肪浸潤的原因有待于進(jìn)一步探明。



②間質(zhì)組織：間質(zhì)組織改變的共同特征是肌細(xì)胞間隙增寬，不同程度的炎性細(xì)胞浸潤、水腫和纖維化。在疾病的早期以淋巴細(xì)胞浸潤為主。并伴隨少量的黏多糖的增多和結(jié)締組織增生。浸潤的細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。淋巴細(xì)胞有的大量聚集，在血管周圍或變性的肌肉周圍成簇排列，有的散在分布于整個肌內(nèi)膜中。少數(shù)還形成淋巴濾泡，并有生發(fā)中心。不同標(biāo)本中浸潤的淋巴細(xì)胞數(shù)量差異較大，有的僅含有少量淋巴細(xì)胞，可能與不同的病程階段有關(guān)。有的淋巴細(xì)胞核呈束狀，周圍染色質(zhì)邊集，提示向漿細(xì)胞分化。通過一些特殊的染色可以顯示肌內(nèi)膜中有一定數(shù)量的肥大細(xì)胞，如PAS和Giemsa染色以及甲苯胺藍(lán)和甲酚紫染色。少數(shù)標(biāo)本中含有較多的巨噬細(xì)胞。阿辛蘭染色示肌纖維外周和肌束間黏多糖均有輕度增加，導(dǎo)致間質(zhì)水腫、增寬。
在晚期病例的改變以纖維化為主。有人曾報道在6例慢性期患者的眼外肌結(jié)締組織出現(xiàn)明顯纖維化，毛細(xì)血管擴張并充血。還有人報道同一患者下直肌纖維間結(jié)締組織重度增生，內(nèi)直肌輕度增生，提示幾條眼外肌受累可能有一定的先后順序。晚期病例的眶脂肪也有大量的纖維結(jié)締增生和較多的新生血管形成。
3淚腺及眼瞼肌肉：甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚腺改變：腺組織處于退變的各個時期，正被水腫的纖維組織代替，其中有大量的淋巴細(xì)胞，有的部位淋巴細(xì)胞聚集形成大的病灶。淚腺與肌肉之間的組織未受累，提示淚腺的炎癥可能與肌肉同時發(fā)生。淚腺腺泡以及小葉間的結(jié)締組織間隔中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增多伴水腫，淚腺組織彌漫性的纖維化和腺管阻塞，與炎性假瘤相比無特異性。
Grave從切除的提上瞼肌及其表面和鄰近肌肉部位獲得的組織標(biāo)本觀察到的組織學(xué)異常包括：膠原增生，橫紋肌萎縮和脂肪浸潤，間質(zhì)無明顯水腫和炎性細(xì)胞浸潤。除了一些脂肪浸潤，Müller肌相對正常。Small對正常人和Graves病人的提上瞼肌進(jìn)行了對比測量。發(fā)現(xiàn)病人提上瞼肌的肌纖維的最大、最小直徑均較正常者明顯增大，且病變的肌鞘顯著增厚伴少量淋巴細(xì)胞浸潤。提上瞼肌結(jié)締組織中度增生，肌束和肌纖維間粘多糖輕度增加。肌纖維最大平均直徑較正常組增大4倍，最小平均直徑增大1倍。眼輪匝肌結(jié)締組織輕度增生，肌束和肌纖維間粘多糖中度增加。
(2)電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn):
①肌纖維：Kroll等首次進(jìn)行眼外肌的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：肌節(jié)的結(jié)構(gòu)和連接喪失。線粒體失去縱向排列，隨機散在于胞質(zhì)中。線粒體嵴增多，表面積增加，肌漿網(wǎng)三聯(lián)體結(jié)構(gòu)破壞。肌細(xì)胞間隙有大量的單核細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞，同時還有大量的成纖維細(xì)胞。膠原纖維數(shù)量無明顯異常，但間距增寬。
Wall等對活動期患者的眼外肌電鏡觀察發(fā)現(xiàn)肌纖維破壞，主要異常包括：Z線溶解，線粒體異常，核異位和脂滴擴大。眼肌從輕度破壞到廣泛壞死，破壞區(qū)被膠原代替。Riley觀察了3例受累的眼肌，電鏡提示肌纖維結(jié)構(gòu)破壞，認(rèn)為肌細(xì)胞改變繼發(fā)于長期的間質(zhì)炎癥。國內(nèi)有作者觀察了5例眼眶減壓術(shù)的眼外肌標(biāo)本，結(jié)果如下：肌細(xì)胞膜完整并增厚，肌絲排列紊亂，Z線紊亂。線粒體重度增生、密集，嵴疏松、腫脹，基質(zhì)顆粒消失，糖原顆粒堆積，肌漿網(wǎng)擴張，胞質(zhì)中可見較多脂滴。間質(zhì)毛細(xì)血管增加、擴張、充血，膠原纖維增加。有人用電鏡觀察到1例早期患者僅見肌纖維Z線排列紊亂，部分Z線消失。2例慢性期患者肌纖維Z線排列紊亂，部分溶解消失。有的肌纖維無Z線，肌絲部分溶解留下空泡，肌漿中可見少量次級溶酶體和殘質(zhì)體，肌漿網(wǎng)擴張。7例浸潤性突眼患者肌細(xì)胞明顯異常：細(xì)胞膜完整，但肌纖維紋理不清，部分肌絲和三聯(lián)體溶解破壞，破壞區(qū)僅見細(xì)胞碎屑(圖21)。部分破壞區(qū)有大量的次級溶酶體和殘質(zhì)體(圖22)，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體數(shù)量增多，排列紊亂，膜和嵴未見明顯異常，有的肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)擴張(圖23)。肌細(xì)胞膜破壞、不連續(xù)或完全消失，可見巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞；大部分肌絲被破壞，殘留的肌絲被增生的膠原纖維包繞。并首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病患者眼外肌中存在肌纖維母細(xì)胞。其特點是：無Z線，肌絲排列雜亂無章，胞質(zhì)內(nèi)有密體，胞膜下可見密斑。胞質(zhì)內(nèi)還有大量排列紊亂的線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、糖原顆粒，部分細(xì)胞含有次級溶酶體和殘質(zhì)體。



②眼眶結(jié)締組織和眼眶脂肪：眼眶結(jié)締組織和脂肪大體觀察未見明顯異常。Weetman等報道了2例眼眶減壓術(shù)取下的眶脂肪，除含非常少的淋巴細(xì)胞外，幾乎無任何異常。Wegelius等觀察了3例甲狀腺相關(guān)眼病患者的眶結(jié)締組織變化，2例取自眼眶減壓術(shù)，1例取自尸檢。3例結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞增多，含顆粒分明的肥大細(xì)胞，成群的脂肪細(xì)胞被較多的結(jié)締組織分隔，血管周圍有大量淋巴細(xì)胞。另有作者報道：眶減壓術(shù)獲得的脂肪沒有明顯的炎癥和纖維化，鄰近眼外肌的脂肪有輕度的炎癥反應(yīng)。Kahaly特別觀察了3例眼外肌周圍的結(jié)締組織和脂肪組織，表現(xiàn)為膠原纖維增多伴炎性細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，有的呈局灶性。其中2例患者的脂肪和膠原組織呈典型的黏液樣變。單純用激素治療和激素結(jié)合球后放療的患者之間沒有差異，治療后3例均可見纖維性的膠原組織增多，局部無炎性浸潤和黏液樣變。以阿辛蘭染色和馬氏染色發(fā)現(xiàn)眶脂肪細(xì)胞間有大量黏多糖堆積，細(xì)胞間隙增寬，而慢性期脂肪細(xì)胞間的纖維組織明顯增多。另外有人用電鏡觀察了3例眶結(jié)締組織，揭示在密集的脂肪細(xì)胞之間有炎細(xì)胞和新形成的膠原纖維簇，在膠原纖維之間較寬的空間含有無定形的、粒狀物質(zhì)，具有GAG的一些電鏡特征。作者基于這些形態(tài)學(xué)特征，認(rèn)為眶脂肪和結(jié)締組織受累是因為球后成纖維細(xì)胞活性增高，分泌過多膠原和GAG所致。