腰椎間盤(pán)突出癥 的檢查：

腦脊液蛋白定性 布拉加爾征 腰背痛體格檢查 一般攝片檢查 腰腿痛的感覺(jué)檢查 腰背部麻醉試驗(yàn) 鞠躬試驗(yàn) 脊柱MRI檢查 抬腿試驗(yàn) 脊柱檢查 腰背部檢查 跟臀試驗(yàn) 脊柱壓痛與叩擊痛 拾物試驗(yàn) 脊柱運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 趾背屈試驗(yàn) 脊柱活動(dòng)度 拉塞格征 胸腹部墊枕試驗(yàn) 俯臥伸腰試驗(yàn) 腰部活動(dòng)度 脊柱椎體平掃

一.實(shí)驗(yàn)室檢查:
1.腦脊液檢查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出現(xiàn)蛋白含量增高、潘氏試驗(yàn)及奎氏試驗(yàn)陽(yáng)性外，通常均屬正常。
2.其他化驗(yàn) 諸如紅細(xì)胞沉降率、康華反應(yīng)、類(lèi)風(fēng)濕因子、膠狀金試驗(yàn)等化驗(yàn)檢查，主要用于對(duì)其他疾患的鑒別診斷。
二.體格檢查
體格檢查：大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷。主要的癥狀和體征是：
①腰痛合并“坐骨神經(jÄ«ng)ç—›”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;
②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線(xiàn)片可排除其它骨性病變。
三.影像學(xué)檢查
近年來(lái)用于腰椎間盤(pán)疾患診斷的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展較大，其中包括X線(xiàn)平片、椎間盤(pán)造影、CT、超聲波、磁共振及脊髓造影等。在一般情況下，普通X線(xiàn)平片即可達(dá)診斷目的，困難者則需采用磁共振(或參考超聲波及CT檢查，但其確診率較低)。非不得已，不輕易選用脊髓造影。
1.腰椎X線(xiàn)平片
(1)腰椎后前位片(正位)：多顯示腰椎側(cè)彎征，椎間隙寬度于病變?cè)缙诙酂o(wú)改變;如病程較久，則顯示椎間隙狹窄，并于椎體邊緣有各種形態(tài)的骨刺出現(xiàn)。棘突的偏移雖較常見(jiàn)，但不一定有什么意義。
(2)腰椎側(cè)位片：其診斷價(jià)值較前者更為重要。
①多數(shù)病例腰椎生理曲線(xiàn)消失，尤其是急性發(fā)作者。
②椎體型中的前緣型可于側(cè)位片上顯示典型的三角形骨裂征等(圖5)。
③椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長(zhǎng)。
④椎間盤(pán)鈣化(罕見(jiàn))或脫出的髓核鈣化(稍多見(jiàn))，主要在側(cè)位片上顯示。
(3)腰椎斜位片：主要用于除外下腰椎椎弓斷裂及腰骶(或骶髂)關(guān)節(jié)病變。而在單純椎間盤(pán)脫出癥患者多無(wú)特殊所見(jiàn)，因此，診斷明確者勿需攝此片。
2.CT檢查 應(yīng)用CT檢查脊椎與椎管內(nèi)病變?cè)谂R床上已廣泛開(kāi)展，分辨率相對(duì)為高的CT圖像，可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，并可以三維技術(shù)重建椎管與根管的立體形態(tài)。從影像學(xué)角度來(lái)看，本病在CT圖像上的主要改變有以下幾點(diǎn)(圖6)：
1)椎間盤(pán)后緣變形：正常情況下，椎間盤(pán)后緣與椎體骨性斷面的邊緣平行;在髓核突出的患者，椎間盤(pán)后緣有一局部突出。根據(jù)局部改變的形態(tài)與性質(zhì)，可區(qū)分椎間盤(pán)膨出、突出或脫出(破裂)，前者為退行性變的早期表現(xiàn)，后兩者則屬中、后期改變。
(2)硬膜外脂肪消失：正常情況下，腰椎區(qū)域，尤其是腰4～5和腰5～骶1平面，硬脊膜囊通常有豐富的硬膜外脂肪，硬膜外透亮區(qū)的形態(tài)和大小對(duì)稱(chēng)。當(dāng)椎間盤(pán)破裂時(shí)，脫出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪，在椎間盤(pán)破裂的平面上，兩側(cè)對(duì)比觀察，密度并不對(duì)稱(chēng)。
(3)硬膜外間隙中的軟組織密度增高：突出或脫出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪，硬膜外間隙中的軟組織密度陰影代表突出的碎片(大小和位置)。當(dāng)碎片較小而外面有后縱韌帶連著時(shí)，其軟組織塊影與椎間盤(pán)影相連續(xù)。當(dāng)碎片已破裂到后縱韌帶外面，且與椎間盤(pán)失去連續(xù)性和從纖維環(huán)破裂處游離時(shí)，可出現(xiàn)分離狀影像。根據(jù)椎間盤(pán)破裂的部位，軟組織密度可能位于中線(xiàn)或后外側(cè)緣，若破裂完全發(fā)生在外側(cè)緣，則軟組織密度位于椎間孔內(nèi)。當(dāng)突出的碎片較大時(shí)，在病變椎間盤(pán)平面以外的層面上也可顯示軟組織密度。根據(jù)碎片游離方向，可能位于椎間盤(pán)下方的椎體后緣，或緊靠椎弓根的側(cè)隱窩內(nèi);亦可能位于椎孔內(nèi)，頗像增大的神經(jīng)節(jié)。
(4)硬脊膜囊變形：硬脊膜及其內(nèi)容物的密度低于椎間盤(pán)。在上部腰椎區(qū)域，整個(gè)骨性椎管全部由脊膜囊占據(jù)。脊膜囊緣和椎間盤(pán)邊緣之間由于密度差的關(guān)系，分界清楚。當(dāng)椎間盤(pán)突出時(shí)，硬脊膜囊也可變形。在下部腰椎區(qū)域，硬脊膜囊并不充盈整個(gè)骨性椎管，也不與椎間盤(pán)后緣接觸，僅當(dāng)椎間盤(pán)突出相當(dāng)大，足以將硬膜外脂肪堵塞并壓迫脊膜囊壁時(shí)，光滑圓形的脊膜囊輪廓才出現(xiàn)變形，突出的碎片可能壓迫神經(jīng)根;亦有少數(shù)病例并不引起脊膜囊變形。
(5)神經(jīng)根鞘的受壓移位：在正常情況下，神經(jīng)根鞘在硬膜外脂肪對(duì)比下表現(xiàn)為軟組織密度，其位于骨性椎管的后側(cè)、椎弓根的內(nèi)側(cè)，在椎弓根稍下方的平面上，當(dāng)碎片向骨性椎管后側(cè)突出時(shí)，將根鞘向后推移，根鞘與突出的碎片常無(wú)法區(qū)分，這本身就是神經(jīng)根受壓的一種征象。
(6)突(脫)出髓核的鈣化：髓核突(脫)出時(shí)間較久者，可逐漸形成鈣化，并在CT檢查中出現(xiàn)相一致的改變。碎片與椎間隙邊緣可以相延緩。
(7)CTM檢查技術(shù)：CT檢查技術(shù)對(duì)椎間盤(pán)突出的診斷準(zhǔn)確率為80%～92%。由于CT檢查對(duì)患者的X線(xiàn)照射量小，可列為基本無(wú)害的診斷手段。此外，用水溶性造影劑做脊髓造影與CT檢查結(jié)合(CTM)，能提高診斷的準(zhǔn)確性。在CTM檢查時(shí)，上述征象更為明顯。在大多數(shù)椎間盤(pán)突出癥患者，受椎間盤(pán)壓迫的神經(jīng)根和硬膜囊在同一平面。游離型椎間盤(pán)脫出則可發(fā)生于椎管內(nèi)的其他部位。
3.磁共振(MRI)檢查 MRI的出現(xiàn)，可以說(shuō)是影像學(xué)中的重大進(jìn)展，是非侵入性和無(wú)放射性損害中以往任何檢查手段都無(wú)法相比擬的，其對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)的影像顯示，較之CT檢查更為確切和真實(shí)。
MRI圖像上所表現(xiàn)的信號(hào)，大體上分為高、中、低三種強(qiáng)度。通常，在T1加權(quán)條件下，骨皮質(zhì)、韌帶、軟骨終板和纖維環(huán)為低信號(hào)強(qiáng)度;富有脂肪組織的椎體、棘突等骨松質(zhì)則表現(xiàn)中等信號(hào)(由于含多量骨髓組織之故);椎間盤(pán)介于前兩者之間。脂肪組織為高強(qiáng)度信號(hào)，脊髓和腦脊液次之。T2加權(quán)對(duì)椎間盤(pán)組織病變顯示更明顯，在T1加權(quán)圖像上顯示較低信號(hào)，T2加權(quán)反而加強(qiáng)。由于T2加權(quán)腦脊液信號(hào)強(qiáng)而發(fā)亮，致使椎間盤(pán)突出壓迫硬膜囊時(shí)的顯示更加清楚。
MRI檢查對(duì)椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，可以觀察病變椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系(圖7)。
MRI檢查除了可以獲得三維影像用于診斷(陽(yáng)性率可達(dá)99%以上)，更為重要的是此項(xiàng)技術(shù)尚可用于定位及分辨“膨隆”、“突出”與“脫出”(圖8)，從而有利于治療方法和手術(shù)入路的選擇(作者建議對(duì)“脫出”者選擇后路摘除術(shù)，而“突出”者以前路手術(shù)為佳)。
4.超聲波技術(shù) 自20世紀(jì)70年代Porter先后兩次報(bào)道了有關(guān)這方面的研究情況后，國(guó)內(nèi)亦開(kāi)展了此項(xiàng)研究。該技術(shù)是利用超聲波測(cè)定腰椎椎管管徑，而椎管管徑的大小牽涉到是否產(chǎn)生根性癥狀。但在應(yīng)用上有一定的局限性，對(duì)腰椎及腰骶部的三葉形椎管尚難以表現(xiàn)出來(lái)。目前，MRI及CT技術(shù)已普遍開(kāi)展，少有再選用此項(xiàng)技術(shù)者。
5.脊髓造影 自CT、磁共振及數(shù)字減影技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，已使脊髓造影在臨床上的應(yīng)用大量減少。盡管其對(duì)本病的診斷、鑒別診斷及病變定位幫助較大，但由于其副作用，當(dāng)前均主張慎重選用，對(duì)非十分必要者切勿濫用，并應(yīng)以選擇非離子碘造影劑為前提(圖9)。
視髓核突(脫)出的部位不同，在影像學(xué)上可顯示根袖缺如(側(cè)型為多)、根袖尾部充盈不全(多為外側(cè)型)、硬膜囊受壓(中央型)或硬膜囊伴根袖受壓(中央旁型)等形態(tài)。
6.椎間盤(pán)造影 由于穿刺技術(shù)及藥物給患者帶來(lái)的反應(yīng)較大，且陽(yáng)性率受多種因素影響而難以如實(shí)反映出病變的客觀情況，因此，目前已不再受臨床醫(yī)師歡迎，故不贅述。
7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰后路兩種途徑將造影劑注至硬膜囊外觀察、推斷椎管矢狀徑、硬膜囊及根袖受壓情況等。其影像判定與脊髓造影相似，目前已很少應(yīng)用。
8.其他 如椎靜脈造影、腰骶神經(jīng)根造影及骶管造影等，雖各有特點(diǎn)，但亦有其一定局限性或因操作技術(shù)上的困難而多處于探索階段。
9.肌電圖 一般勿需此項(xiàng)檢查，但對(duì)有馬尾神經(jīng)損害或兩根以上脊神經(jīng)受累者可選用。陽(yáng)性率約為80%～90%，略低于脊髓造影技術(shù)，尤其是表現(xiàn)對(duì)脊神經(jīng)根定位診斷的可靠性較差。但如將兩者合用，可使陽(yáng)性率提高到95%以上，但仍未超過(guò)磁共振98%的陽(yáng)性率，故目前已不再為患者所歡迎?，F(xiàn)將其檢查方法及結(jié)果判定簡(jiǎn)介于后。
(1)檢查方法：主要檢查腰椎段脊神經(jīng)所分布、支配的肌組。分以下兩種情況：
①常規(guī)雙側(cè)對(duì)比檢查：主要檢查以下肌組：
A,腓骨長(zhǎng)?。河裳?、5脊神經(jīng)支配。
B.脛前?。阂嘤裳?、5脊神經(jīng)支配。
C.腓腸?。簝?nèi)、外側(cè)頭分別測(cè)之，由腰5、骶1脊神經(jīng)支配。
②酌情加測(cè)：此外尚可根據(jù)神經(jīng)受損節(jié)段而酌情加測(cè)：
A.股四頭?。河裳?、4脊神經(jīng)支配。
B.趾長(zhǎng)伸肌：由腰4、5脊神經(jīng)支配。
C.姆長(zhǎng)伸肌：由腰4、5脊神經(jīng)支配。
(2)結(jié)果判定：主要根據(jù)受測(cè)肌肉肌電圖的波形是否出現(xiàn)異常判定。
①腰3～4椎間盤(pán)突出：主要累及股四頭肌及其他肌組。
②腰4～5椎間盤(pán)突出：主要波及脛前肌及腓骨長(zhǎng)肌。
③腰5～骶1椎間盤(pán)突出：主要波及腓腸肌(包括內(nèi)、外側(cè)頭)。
(3)影響肌電圖準(zhǔn)確性的因素：
①肌電圖檢測(cè)儀本身的質(zhì)量。
②突(脫)出髓核的部位與受累脊神經(jīng)根椎節(jié)定位的關(guān)系。
③在肌組上采樣點(diǎn)的部位與數(shù)量。
④個(gè)體肌節(jié)的差異及脊神經(jīng)根與椎間孔的變異。
⑤操作者的技術(shù)水平。
10.誘發(fā)電位的應(yīng)用 為近年來(lái)開(kāi)展較多的研究項(xiàng)目，主要依靠測(cè)定H波(Hoffmann波的簡(jiǎn)稱(chēng))潛伏期是否延長(zhǎng)(與健側(cè)對(duì)比)及誘發(fā)電位幅度是否消失或低于正常來(lái)推斷脊神經(jīng)根是否受累。由于此項(xiàng)檢查所用設(shè)備價(jià)格昂貴，且檢測(cè)時(shí)受各種因素影響，因此臨床上主要用于研究工作及對(duì)脊柱畸形糾正術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)，而對(duì)腰椎間盤(pán)診斷上的實(shí)用價(jià)值，目前尚有爭(zhēng)議。