特發(fā)性肺纖維化 的檢查：

肺上皮細(xì)胞通透性（LEP）測(cè)定 肺顯像 功能殘氣量（FRC） 呼氣流速

傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)IPF無(wú)特異性。60%～94%的患者血沉增高。10%～20%的患者循環(huán)抗核抗體或類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性;50%～67%的患者可查到循環(huán)免疫復(fù)合物。這些指標(biāo)與疾病的范圍和活動(dòng)無(wú)關(guān)，也不能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。
1.胸部放射學(xué) 95%IPF患者的胸片表現(xiàn)異常，最常見(jiàn)的為肺容積減小，雙下肺網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。病變往往呈彌漫性，單側(cè)病變相當(dāng)少見(jiàn)。浸潤(rùn)影分布在外周或胸膜下的肺組織。隨著病程進(jìn)展，病變擴(kuò)展至肺尖，肺容積進(jìn)行性減小。如果胸片上存在直徑為3～5mm的透光區(qū)(蜂窩囊腔)提示纖維化、肺泡結(jié)構(gòu)破壞，該種病變治療反應(yīng)差。個(gè)別患者可見(jiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)灶、肺泡不透光區(qū)(毛玻璃樣變)、蜂窩肺。胸腔積液或胸內(nèi)淋巴結(jié)增大極少見(jiàn)。傳統(tǒng)的胸片不能將肺泡炎與肺纖維化區(qū)別開(kāi)來(lái)，不能準(zhǔn)確地估計(jì)預(yù)后或激素的治療反應(yīng)。對(duì)胸片異常而無(wú)癥狀或有輕微癥狀而胸片正常的患者均應(yīng)全面檢查，盡早發(fā)現(xiàn)以期盡可能逆轉(zhuǎn)IPF的進(jìn)程。
2.高分辨CT掃描。高分辨CT(HRCT)掃描對(duì)顯示1～2mm的肺實(shí)質(zhì)比胸片更敏感，且對(duì)明確IPF具有特異性。HRCT掃描屬非侵入性檢查，且對(duì)病變的范圍和性質(zhì)提供有用的價(jià)值。IPF的肺部病變呈片狀，也可為肺外帶(胸膜下)和雙肺底的不典型病灶。在HRCT上,IPF的病變特點(diǎn)為局部肺泡不透光區(qū)(毛玻璃樣變)、囊性空腔、支氣管充氣征、胸膜表面粘連、支氣管或肺血管呈不規(guī)則或增厚。其中以毛玻璃樣變、網(wǎng)狀或蜂窩狀病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。大多數(shù)IPF患者的病變呈混合性。這些表現(xiàn)與其組織病理學(xué)改變有關(guān)。毛玻璃樣變是肺泡被模糊的血管影代替所形成的陰影，這些不透光的肺泡區(qū)(毛玻璃樣變)與細(xì)胞活檢標(biāo)本(活動(dòng)性肺泡炎)相關(guān)。網(wǎng)狀病變的特征是交叉線或粗線，反映纖維化;小蜂窩囊腔(<5mm)為肺泡間隔、肺泡管和肺泡的炎癥。HRCT上支氣管充氣征代表被纖維化的肺組織包圍著的擴(kuò)張的支氣管(直徑1～2ram)。大于5mm的囊性病灶與開(kāi)胸肺活檢時(shí)見(jiàn)到的蜂窩肺相一致。對(duì)于終末期的IPF，HRCT和病理檢查一樣均可顯示擴(kuò)張的支氣管、明顯減小的肺容積、擴(kuò)張的肺動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)的改變。吸煙的IPF患者可顯示肺氣腫(尤其是肺上葉)。
HRCT不能完全確定治療反應(yīng)和預(yù)后評(píng)估。但廣泛毛玻璃樣浸潤(rùn)和小蜂窩狀改變可預(yù)示經(jīng)激素治療后肺功能參數(shù)的改善(FEV1、FEV1%、DLCO)。相反，蜂窩囊狀改變表明對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)很小。肺部以網(wǎng)狀病變?yōu)橹鞯幕颊邇H少數(shù)對(duì)激素治療有反應(yīng)。系列的HRCT表明毛玻璃樣改變既可隨著治療好轉(zhuǎn)，也可進(jìn)展至網(wǎng)狀改變(對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者)。網(wǎng)狀改變往往提示治療失敗或疾病進(jìn)展，而蜂窩狀改變幾乎總是和病情進(jìn)展或治療無(wú)反應(yīng)相關(guān)。所以，HRCT為IPF提供了有用的臨床和預(yù)后信息，然而要進(jìn)一步確定IPF的預(yù)后或治療反應(yīng)，僅靠HRCT還不夠，還需要其他檢查。
3.肺功能檢查和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
(1)肺功能檢查：IPF特征性的生理改變包括肺容積減小(例如：VC、TLC)、彌散(DLCO)降低和低氧血癥(休息和運(yùn)動(dòng)時(shí))。
呼氣流速(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量即FEV1/FVC)往往增大。彌散降低，肺容積增大，表明除肺纖維化外還存在肺氣腫。若肺量計(jì)或流速-容積曲線提示在潮氣量減少的基礎(chǔ)上呼氣流速正常或增大，應(yīng)懷疑IPF。更復(fù)雜的檢查包括肺容積、彌散(DLCO)及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，這些檢查比肺量計(jì)更敏感，且有助于監(jiān)測(cè)病情。DLCO是最敏感的基礎(chǔ)肺功能參數(shù)，即使在肺容積正常時(shí)，DLCO就可降低。DLCO也是直接測(cè)定肺血管的參數(shù)，若DLCO降低反映肺泡壁毛細(xì)血管單位喪失。DLCO可以用肺容積(VA)來(lái)校正，產(chǎn)生DLCO /VA之比，但組織病變程度與DLCO的相關(guān)性比DLCO/VA好。
肺功能檢查對(duì)評(píng)價(jià)病變范圍和評(píng)估療效是很有價(jià)值的。肺功能的特殊檢查與組織學(xué)發(fā)現(xiàn)或治療反應(yīng)之間的關(guān)系已經(jīng)明確。肺容積減少(低于60%預(yù)計(jì)值)提示預(yù)后和治療反應(yīng)差，但也有例外。DLCO降低或嚴(yán)重受損，死亡率增高，DLCO低于45%預(yù)計(jì)值的患者，其3年死亡率大于50%?？偡稳莘e改變和組織學(xué)、預(yù)后、存活率之間無(wú)相關(guān)性。對(duì)某一個(gè)患者而言，沒(méi)有生理學(xué)的指標(biāo)可以將肺泡炎與纖維化區(qū)分開(kāi)來(lái)，也不能預(yù)計(jì)潛在的治療反應(yīng)。但治療后連續(xù)一系列的生理學(xué)指標(biāo)還是很有價(jià)值的，若激素治療3個(gè)月后仍無(wú)反應(yīng)，則提示繼續(xù)應(yīng)用激素病情改善的可能性很小。
(2)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)氣體交換異常(如低氧血癥或肺泡-動(dòng)脈的氧壓差增大)：是IPF的標(biāo)志，85%IPF患者靜息下肺泡-動(dòng)脈氧壓差[P(A-a)O2]增高，運(yùn)動(dòng)時(shí)增高更明顯，運(yùn)動(dòng)所致的肺泡-動(dòng)脈氧壓差[P(A-a)O2]變化與生理異常的相關(guān)性比肺容積或DLCO好。
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為病變程度提供了一個(gè)客觀的、可重復(fù)的指標(biāo)。典型的變化包括運(yùn)動(dòng)耐力明顯受限、[P(A-a)O2]增大、呼吸性堿中毒、氧耗量降低、無(wú)效腔通氣量(VD/VA)增大、一定的氧耗水平時(shí)每分通氣量增加、脈搏增快。運(yùn)動(dòng)時(shí)所測(cè)定的一系列氣體交換指標(biāo)是監(jiān)測(cè)病情的最敏感指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(尤其是動(dòng)脈插管)費(fèi)用昂貴，技術(shù)要求高，且該檢查一般有痛苦，老年人或衰弱的病人較難接受。對(duì)他們可采用不太標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(6min步行試驗(yàn))。耳或手指血氧飽和度結(jié)果雖不如直接測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩_，但病人較易接受。盡管6min步行試驗(yàn)的檢查應(yīng)用受限，但它作為疾病進(jìn)展或緩解的定量指標(biāo)還是可以接受的。更復(fù)雜的檢查如肺順應(yīng)性或壓力-容積測(cè)定有助于評(píng)價(jià)病變的范圍，但它們屬于侵入性檢查，專(zhuān)業(yè)要求高，不適于許多肺功能室應(yīng)用。
4.臨床-放射學(xué)-生理學(xué)評(píng)分 臨床-放射學(xué)-生理學(xué)評(píng)分(CPR)系統(tǒng)是將臨床、放射學(xué)、生理學(xué)變成一個(gè)復(fù)合分?jǐn)?shù)，七個(gè)變量包括運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促的程度、胸部X線表現(xiàn)、肺容積、肺活量、DLCO、靜態(tài)P(A-a)O2和動(dòng)脈氧飽和度。CPR分?jǐn)?shù)對(duì)疾病程度的評(píng)價(jià)已逐漸精確。不同體重時(shí)的每一個(gè)變量允許決定一個(gè)分?jǐn)?shù)來(lái)給疾病的程度分級(jí)。開(kāi)胸肺活檢證實(shí)CPR分?jǐn)?shù)與病理生理學(xué)改變的相關(guān)性比其中任何單個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性都好。CPR分?jǐn)?shù)不代表疾病的活動(dòng)性，但可為疾病的范圍和程度提供一個(gè)客觀的指標(biāo)，在系列評(píng)價(jià)疾病的緩解程度時(shí)很有用。因?yàn)镠RCT評(píng)分與病理的相關(guān)性比胸片高，所以我們采用校正的CPR評(píng)分代替一般胸部HRCT，但不容樂(lè)觀的是該評(píng)分系統(tǒng)尚缺乏有效的前瞻性研究。
5.支氣管肺泡灌洗 在闡明促使IPF炎癥反應(yīng)的重要免疫因子的作用方面有極大的幫助，這些免疫因子來(lái)源于IPF。的炎癥反應(yīng)。多核中性粒細(xì)胞(PMNs)增高、中性粒細(xì)胞產(chǎn)物、激活的肺泡巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)物、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和免疫復(fù)合物增高。盡管BAL的價(jià)值是作為一種研究工具，但它也有一定的臨床價(jià)值，67%～90%的IPF患者BAL中PMNs增高或嗜酸細(xì)胞增高(或兩者兼有);BAL中嗜酸細(xì)胞增高的患者，有些預(yù)后差。不足15%的IPF患者BAL中淋巴細(xì)胞增高，這類(lèi)患者較少發(fā)生蜂窩肺，對(duì)激素治療反應(yīng)好。但對(duì)IPF的分期或監(jiān)測(cè)病情，BAL的臨床價(jià)值有限。BAL及系列支氣管活檢不能作為診斷和評(píng)價(jià)工具。
6.放射性核醫(yī)學(xué)顯像 肺代謝顯像肺上皮細(xì)胞通透性測(cè)定 67Ga肺掃描可作為鑒別肺泡炎的一種輔助方法，因?yàn)榧せ畹木奘杉?xì)胞和其他炎癥細(xì)胞有助于攝取67Ga。IPF、結(jié)節(jié)病和各種炎癥性疾病肺內(nèi)攝取67Ga增多，與肺活檢標(biāo)本的病變部位有較強(qiáng)的相關(guān)性。然而，即使是十分仔細(xì)地定量(對(duì)數(shù)計(jì)算很困難)，67Ga掃描也不能預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和臨床病程，且費(fèi)用昂貴，檢查繁瑣(掃描要在注射48h后進(jìn)行)，病人和工作人員都要遭受放射線的輻射。盡管人們一開(kāi)始對(duì)67Ga掃描的熱情很高，但它在IPF的分期和病情監(jiān)測(cè)方面仍沒(méi)有多大價(jià)值。
其他的放射性核素掃描也曾用于評(píng)價(jià)IPF的活動(dòng)性。正電子發(fā)射掃描(PET)顯示活動(dòng)性肺間質(zhì)疾病的病人對(duì)乙三胺戊醛酸(DTPA，一種測(cè)量肺泡上皮通透性的物質(zhì))的清除率增加、18F-脫氧葡萄糖代謝水平增高、鐵蛋白(一種測(cè)量肺毛細(xì)血管通透性的物質(zhì))經(jīng)肺毛細(xì)血管通透率增高。有研究表明，Tc-DTPA清除率增高或18F-脫氧葡萄糖代謝水平持續(xù)增高預(yù)示臨床病情惡化。99mTc-DTPA氣溶膠吸入掃描測(cè)定肺泡上皮的通透性，可作為肺部炎癥的定量指標(biāo)。但是，PET檢查操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，尚需進(jìn)一步研究觀察。
7.肺活檢 IPF的最佳活檢方法尚有爭(zhēng)議。外科肺活檢(開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡)被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)"。對(duì)門(mén)診病人可經(jīng)柔韌的纖維支氣管鏡肺活檢(IBLR)，其死亡率低。對(duì)間質(zhì)性肺疾病患者行TBLR應(yīng)在開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢之前進(jìn)行。TBLR可以明確除IPF外的大量特異性診斷(嗜酸細(xì)胞肉芽腫、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤、過(guò)敏性肺炎、感染、閉塞性細(xì)支氣管炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等)。因?yàn)門(mén)BLR所取的組織標(biāo)本較小(2～5mm)，不能明確纖維化的程度。當(dāng)TBLR不能明確診斷時(shí)，應(yīng)經(jīng)電視胸腔鏡肺活檢以除外非特異性疾病。
外科肺活檢(如開(kāi)胸或經(jīng)電視胸腔鏡)能更精確區(qū)分炎癥和纖維化的范圍。對(duì)肺泡炎癥(肺泡炎)的活動(dòng)程度和末期肺纖維化(蜂窩肺)有一定的診斷價(jià)值。若要取得肺部有代表性的標(biāo)本，應(yīng)至少在兩個(gè)不同的部位活檢，一般應(yīng)避免在最嚴(yán)重的病變區(qū)域取活檢，應(yīng)在中度受累和未受累的區(qū)域取標(biāo)本才能確定疾病類(lèi)型和進(jìn)展程度。在同側(cè)肺的上葉或下葉取2～3塊組織標(biāo)本，應(yīng)避開(kāi)肺尖或中葉，因?yàn)榉翘禺愋择：刍蜓装Y常常累及這些部位。
即使進(jìn)行了外科肺活檢，由于葉與葉(甚至同一葉)纖維化程度的變化，不同的IPF病人也難于評(píng)價(jià)其預(yù)后。半定量評(píng)分系統(tǒng)和形態(tài)測(cè)定分析技術(shù)已用于更精確的評(píng)價(jià)纖維化和炎癥的程度。這種復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)纖維化程度、細(xì)胞構(gòu)成、炎癥范圍和特殊部位(肺泡壁、肺泡腔、氣道)的纖維化過(guò)程進(jìn)行全面分級(jí)。一定的組織學(xué)特征(如肺泡壁化生、平滑肌和血管改變)與蜂窩肺和纖維化病變相關(guān)?，F(xiàn)提倡把新生的結(jié)締組織與終末期纖維化(蜂窩肺改變)區(qū)別開(kāi)來(lái)。但所存在的難題是即使最有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專(zhuān)家，不同的人所觀察的結(jié)果存在很大的差別。用如此復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)是否能提高肺活檢對(duì)疾病預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，目前尚沒(méi)有這方面的研究。
靈活選擇活檢的方法是合理的。決定什么時(shí)候進(jìn)行肺活檢合適，目前尚無(wú)定論。大多數(shù)病人應(yīng)進(jìn)行外科開(kāi)胸肺活檢，電視胸腔鏡肺活檢也可考慮，其與開(kāi)胸肺活檢手術(shù)相比死亡率低、胸腔引流時(shí)間短、住院天數(shù)少。對(duì)進(jìn)行外科手術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)的病人(如年齡大于70歲，極度肥胖，伴有心臟疾病，肺功能?chē)?yán)重受損)，當(dāng)其他特征符合IPF時(shí)，也可考慮采用纖支鏡下經(jīng)支氣管肺活檢。