吞咽時(shí)出現(xiàn)食團(tuán)停頓感，即使為一過性感覺也提示食管功能障礙。患者常以“粘住”、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說癥狀并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停頓是吞咽困難，但進(jìn)食時(shí)胸骨后有塊狀感(癔癥球)不是吞咽困難。不少患者把輕度吞咽困難認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，主訴“咽下的食物太大了”，故除非仔細(xì)詢問病史，患者多不會(huì)主動(dòng)提出有吞咽困難存在。了解患者對(duì)吞咽困難的反應(yÄ«ng)可為診斷提供有價(jià)值的線索。若咽下食物必須返回，或當(dāng)用水沖下食物而突然返回液體時(shí)，應(yÄ«ng)疑有器質(zhì)性梗阻存在。若患者利用體位變化，反復(fù)下咽，或飲入液體等能迫使食物咽下，則可能為運(yùn)å‹•(dòng)紊亂癥。吞咽困難數(shù)月之內(nèi)持續(xù)進(jìn)行性加重，提示可能為癌腫所致管腔閉塞或活動(dòng)性消化性食管炎所致的器質(zhì)性食管狹窄。必須注意，食管癌最常見癥狀是在6個(gè)月內(nèi)，不停發(fā)展的進(jìn)行性吞咽困難，甚至只能進(jìn)流食。梗阻癥狀的出現(xiàn)表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困難還可伴有固定的鉆痛，多為縱隔受累征象。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對(duì)任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dÇŽo)致營養(yÇŽng)不良。反流重的病例，可能有肺部體征。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuÇŽn)移表現(xiàn)。
1.病史
(1)年齡與性別：兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起;中年以上患者的吞咽困難癥狀逐漸加重者，應(yīng)首先考慮食管癌，多見于男性;缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。
(2)病史與誘因：食管有腐蝕劑損傷史者應(yīng)考慮食管炎、良性狹窄;有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流);食管癌高發(fā)地區(qū)患者應(yīng)首先考慮食管癌;吞咽困難由情緒激動(dòng)誘發(fā)者，提示可能系食管賁門失弛緩癥、原發(fā)性食管痙攣或神經(jīng)官能癥(癔球癥)所致。
(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結(jié)核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環(huán)咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起;中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩癥等疾病所致。
(4)與進(jìn)食的關(guān)系：機(jī)械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對(duì)固體食物、軟食、流質(zhì)依次出現(xiàn)梗阻癥狀;運(yùn)動(dòng)性吞咽困難如食管賁門失弛緩癥、食管痙攣患者進(jìn)食固體或流質(zhì)食物均出現(xiàn)吞咽困難;如系腦神經(jīng)病變引起吞咽肌麻痹、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)者可表現(xiàn)為飲水反嗆(水嗆入氣管)。
(5)伴隨癥狀：
①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下端病變?nèi)缳S門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等。
②伴嘔血者見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。
③伴吞咽疼痛者多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等。
④伴單側(cè)性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管可能。
2.體征 體格檢查時(shí)應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況，有無貧血、淺表淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞咽肌活動(dòng)異常等，必要時(shí)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查以鑒定與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng))、吞咽肌有無異常。
3.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

1.食管癌 食管癌多見于40歲以上的男性患者，其典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，多數(shù)患者可明確指出梗阻部位在胸骨后，可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流，常為黏液血性或混雜隔餐或隔天食物，食物不能通過賁門部時(shí)，嘔吐物不呈酸性;X線吞鋇可見食管局部黏膜增粗或中斷，呈不規(guī)則狹窄，有時(shí)見小龕影;食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)早期診斷有重要意義，食管鏡或胃鏡結(jié)合活組織檢查可確定食管癌的診斷。
2.食管賁門失弛緩癥 因食管蠕動(dòng)波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞咽困難多呈間歇性發(fā)作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴(kuò)張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎?；颊叱o顯著進(jìn)行性消瘦癥狀，X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門暫可舒張，可使鋇劑通過;食管測壓僅見非蠕動(dòng)性小收縮波;食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內(nèi)無新生物，有時(shí)內(nèi)鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細(xì)胞。
3.胃-食管反流病 因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流入食管，最終導(dǎo)致食管黏膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。主要表現(xiàn)為胸骨后灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發(fā)的食管痙攣引起。在后期常并發(fā)良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內(nèi)24小時(shí)pH監(jiān)測、Bilitee-2000膽汁監(jiān)測儀測定膽紅素吸收值，對(duì)酸、堿反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時(shí)，可見黏膜呈炎癥、糜爛或潰瘍表現(xiàn)。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄 狹窄多由腐蝕性因素、食管手術(shù)后、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長，可進(jìn)行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺征象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.彌漫性食管痙攣 多繼發(fā)于反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發(fā)性彌漫性食管痙攣的病因不明，可見于任何年齡而無食管炎基礎(chǔ)。主要癥狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動(dòng)等精神因素而誘發(fā)。吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他 食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤等，如壓迫了食管均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。但根據(jù)癥狀、體征、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變?cè)谑彻芡啼^檢查時(shí)，均可見到食管腔受壓的改變。