臨床表現(xiàn)
肺心病從基礎(chǔ)病到肺心病形成，乃至出現(xiàn)右心衰一般需十幾年，甚至更長。由于病程漫長，基礎(chǔ)病變不同，病情輕重不一，又往往伴有多種疾病，使其癥狀不典型，常被掩蓋或與其他疾病混淆，易造成誤診或漏診。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。
1.肺、心功能代償期(包括緩解期) 本階段僅有肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚，而無右心衰竭，臨床表現(xiàn)主要是基礎(chǔ)病的一些癥狀和體征。最常見的癥狀有咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、喘息、心悸。由于老年人肺退行性變，肺功能減退，上述癥狀更顯著，更容易合并下呼吸道感染。合并感染時(shí)發(fā)熱多不明顯，主要表現(xiàn)為咳嗽加劇，痰量增加，痰變膿性，胸悶，氣短，喘息，心悸加重。體征有：肺氣腫征，聽診多有呼吸音減弱，偶有干濕性啰音或哮鳴音;心濁音界縮小或消失(常因肺氣腫不易叩出);心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第2心音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓;三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng)，多提示肺動(dòng)脈高壓;頸靜脈充盈，因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流;因膈肌下降，肝上界及下緣明顯地下移，應(yīng)與右心衰竭的肝淤血相區(qū)別。
2.肺、心功能失代償期(包括急性加重期) 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。
(1)呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，支氣管黏膜纖毛上皮細(xì)胞萎縮、脫落、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，合成分泌性免疫球蛋白(SIgA)減少，小氣道變窄、塌陷，黏液分泌增多并潴留，加上基礎(chǔ)病變的緣故，肺心病患者易發(fā)生呼吸道感染;老年人易患反流性食道炎，或因患腦血管疾病誤吸或嗆食發(fā)生吸入性感染;老年肺心病患者常伴發(fā)多種疾病如肺結(jié)核和糖尿病，免疫功能降低易繼發(fā)感染。呼吸道感染后易發(fā)生呼吸衰竭，老年人肺泡數(shù)量減少，肺順應(yīng)性下降，胸廓彈性降低，膈肌萎縮變薄易疲勞，再加上基礎(chǔ)疾病，老年肺心病患者呼吸衰竭發(fā)生率增加。不恰當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)咳藥及氧療將可能誘發(fā)呼吸衰竭。老年肺心病失代償期以呼吸衰竭最多見，呼吸衰竭多為Ⅱ型。基礎(chǔ)疾病系間質(zhì)纖維化者則多為Ⅰ型。臨床表現(xiàn)除基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征加重和感染征象外，主要是低氧和(或)高碳酸血癥的全身反應(yīng)。老年患者多存在腦動(dòng)脈硬化和水鹽平衡紊亂，易出現(xiàn)神經(jīng)-精神癥狀，表現(xiàn)為興奮不安、煩躁、失眠、頭疼、淡漠、意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄、抽搐、撲翼樣震顫、昏迷等。常見表現(xiàn)有呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺和皮膚潮紅多汗、脈搏洪大、心率快、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大或縮小或兩側(cè)不等、視盤水腫、椎體束征陽性等。
(2)心力衰竭：右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。此時(shí)表現(xiàn)為氣急、心慌、尿少、腹脹、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂、三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音、肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢凹陷性水腫等。
另外，肺心病患者常見腎功能損害，輕癥僅表現(xiàn)為BUN升高、蛋白尿;重癥者少尿、無尿、代謝性酸中毒。肝損害發(fā)生率約占1/3，輕癥僅表現(xiàn)為GPT升高、低蛋白血癥、黃疸指數(shù)升高，重者有淤血性肝硬化、低蛋白血癥、腹水等。有時(shí)發(fā)生消化道潰瘍或大出血，可能是應(yīng)激性潰瘍或DIC之故。
3.其他
(1)發(fā)紺：肺心病發(fā)紺主要是肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)分流以及V/Q失調(diào)造成低氧血癥所致，表現(xiàn)為中樞性發(fā)紺，耳垂、鼻尖、唇、指(趾)較明顯，當(dāng)并發(fā)紅細(xì)胞增多癥時(shí)，還原血紅蛋白增高，即使動(dòng)脈氧飽和度正常也有發(fā)紺，如有貧血，在缺氧狀態(tài)下也不易表現(xiàn)發(fā)紺。
(2)舌診異常：舌質(zhì)多為紫絳、暗紫，當(dāng)右心衰竭時(shí)舌腹面靜脈主干飽滿隆起，外形彎曲或圓柱狀，舌腹面外帶可見暗紫色異常靜脈支，呈囊柱狀，范圍超過總面積的1/2。
(3)肺性腦病體征：周圍血管擴(kuò)張，皮膚溫暖紅潤，多汗、血壓上升，肌肉抽動(dòng)，結(jié)合膜充血水腫，眼球外凸，昏迷時(shí)瞳孔縮小，視盤水腫。
診斷
肺心病多數(shù)是由慢性胸、肺疾病發(fā)展而來，呼吸系統(tǒng)癥狀與循環(huán)系統(tǒng)癥狀常交錯(cuò)出現(xiàn)，在早期很難肯定是否已有心臟病，在無心力衰竭出現(xiàn)以前診斷主要依靠綜合判斷，即收集完整的病史，結(jié)合體征、心電圖、X線作出診斷。

1.與冠心病鑒別 冠心病與肺心病均多見于中年以上者，均可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心律失常及心力衰竭，兩者心臟雜音不明顯，肺心病心電圖有類似心肌梗死圖形，造成診斷的困難。鑒別要點(diǎn)：
①肺心病患者多有慢性支氣管炎、肺氣腫的病史和體征，而無典型心絞痛或心肌梗死表現(xiàn);
②肺心病心電圖ST-T波改變多不明顯，類似心肌梗死圖形多發(fā)生于肺心病急性發(fā)作期，隨病情好轉(zhuǎn)這些圖形可消失，肺心病也可出現(xiàn)多種心律失常，多在誘因解除后較為正常，即短暫而易變性是其特點(diǎn)。冠心病常有心房顫動(dòng)及各種傳導(dǎo)阻滯，與肺心病相比較恒定而持久。
肺心病伴發(fā)冠心病診斷較難，且常漏診，國外報(bào)道肺心病伴冠心病誤診率達(dá)8%～38%，漏診12%～26%。因兩者合并存在時(shí)癥狀互相掩蓋，故不能套用肺心病或冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合診斷，以下幾點(diǎn)支持肺心病伴冠心病的診斷：
(1)因長期缺氧及肺氣腫存在：典型心絞痛癥狀少，如有心前區(qū)不適、胸悶加重，服用硝酸甘油3～5min緩解者。
(2)主動(dòng)脈瓣第二音大于肺動(dòng)脈瓣第二音：心尖2/6級(jí)以上易變性收縮期雜音，提示乳頭肌功能不良。
(3)X線示左右室均增大：主動(dòng)脈弓迂曲、延長、鈣化、心臟增大，外形呈主動(dòng)脈型、主動(dòng)脈-二尖瓣型及左室大為主的普大型。
(4)心電圖改變：心肌梗死圖形能排除酷似心肌梗死者，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左前半阻滯和(或)雙束支傳導(dǎo)阻滯者，左心室肥厚或勞損而能除外高血壓者，二至三度房室傳導(dǎo)阻滯者，電軸重度左偏(<-300°)而能除外高血壓者。
(5)超聲心動(dòng)圖示左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度下降：左室舒縮末期內(nèi)徑差<10mm。
2.與風(fēng)心病鑒別 風(fēng)心病二尖瓣狹窄可引起肺動(dòng)脈高壓，右心受累，心力衰竭時(shí)心肌收縮無力不易聽到典型雜音，易與肺心病混淆。肺心病三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，在原二尖瓣區(qū)可聞2/6～3/6級(jí)吹風(fēng)性雜音，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全在肺動(dòng)脈瓣區(qū)有吹風(fēng)樣舒張期雜音，右室肥大及肺動(dòng)脈高壓易誤為風(fēng)心病。鑒別要點(diǎn)：
(1)肺心病多在中年以上發(fā)病，而風(fēng)心病青少年多見。
(2)肺心病有多年呼吸道疾病史，呼吸功能降低，常在呼吸衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)心力衰竭;風(fēng)心病常有風(fēng)濕病史，風(fēng)濕活動(dòng)及勞累常是心力衰竭誘因。
(3)心力衰竭后肺心病雜音增強(qiáng)，而風(fēng)心病可減弱。
(4)肺心病常表現(xiàn)右心衰竭，風(fēng)心病常表現(xiàn)左心衰竭。
(5)X線改變：肺心病以右室大為主，風(fēng)心病以左房大為主呈二尖瓣型心改變。
(6)血?dú)夥治觯悍涡牟〕Ｓ蠵aO2下降或PaCO2升高，風(fēng)心病可正常。
(7)心電圖：肺心病有肺性P波及右室肥大，而風(fēng)心病有二尖瓣P(guān)波。
3.與縮窄性心包炎鑒別 縮窄性心包炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)有心悸、氣短、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、腹水、心電圖低電壓與肺心病相似，但無慢性支氣管炎史，脈壓變小，X線心腰變直，心搏弱或消失，可見心包鈣化，而無肺氣腫及肺動(dòng)脈高壓，可與肺心病鑒別。
4.與原發(fā)性心肌病鑒別 原發(fā)性心肌病心臟擴(kuò)大、心音弱、房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致的雜音及右心衰竭引起的肝大、腹水、下肢水腫與肺心病相似。肺心病有慢性呼吸道感染史及肺氣腫體征，X線有肺動(dòng)脈高壓改變，心電圖有電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位，而心肌病以心肌廣泛損害為特征，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)“大心室、小開口”，血?dú)飧淖儾幻黠@，可能有輕度低氧血癥。