【臨床表現(xiàn)】
一、癥狀:
起病緩慢，首發(fā)癥狀為貧血為早期表現(xiàn)占60.3%也有少數(shù)部分患者起病較急，因急性溶血，而突然出現(xiàn)醬色尿，最常見(jiàn)慢性貧血癥狀，為乏力、頭暈、面色蒼白,心悸，氣急、耳鳴，眼發(fā)等，陣發(fā)性加重或發(fā)作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀,35%患者血紅蛋白尿與睡眠有關(guān)，溶血發(fā)作時(shí)可見(jiàn)睡眠后小便褐色與醬油，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)少數(shù)患者可有腰酸、四肢酸痛，食欲減退，發(fā)熱，惡心嘔吐，尿不盡感，尿道疼痛。
二、特征：
1.貧血 絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血，常為中、重度。由于貧血可見(jiàn)面色蒼白、口唇色淡、而廓蒼白及甲床色淡。由于貧血大都是緩慢發(fā)生的，患者常有較好的適應(yīng)能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動(dòng)，甚至工作。此外，由于長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。
2.血紅蛋白尿 典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續(xù)2～3天，不加處理自行消退，重者1～2周，甚至持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發(fā)作，也有些患者偶然發(fā)作或數(shù)月發(fā)作1次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續(xù)陽(yáng)性。還有約25%的患者在很長(zhǎng)的病程或觀察期內(nèi)從無(wú)發(fā)作。能引起血紅蛋白尿發(fā)作的因素有感冒或其他感染、輸血、服用鐵劑、勞累等。血紅蛋白尿發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷發(fā)熱、腰痛、腹痛等癥。至于為何有的患者在睡眠時(shí)血紅蛋白尿加重，沒(méi)有很好的解釋。有人提出可能由于睡眠時(shí)經(jīng)腸道吸收細(xì)菌脂多糖較多，激活補(bǔ)體所致;王毓洲2000年的觀察表明：PNH患者睡眠時(shí)血pH值無(wú)明顯改變、補(bǔ)體3激活產(chǎn)物C3d略有增加，與正常人一樣。
3.出血 約1/3的PNH患者有輕度出血表現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦滲血、鼻腔滲血及皮膚出血點(diǎn)等輕中度出血。女性患者也可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多。個(gè)別患者可有大量鼻衄、非局部原因能解釋的術(shù)后出血、人工流產(chǎn)后出血、柏油樣便血及眼底出血等。
4.黃疸 由于溶血，47%的病人在病程中有黃疸，而以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)者占4%，黃疸多為輕度或中度。
5.肝脾腫大 多數(shù)患者沒(méi)有肝脾腫大，約1/4 PNH患者只有輕度肝大，不到15%有輕度脾大。
6.其他 長(zhǎng)期貧血心臟可見(jiàn)代償性擴(kuò)大。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
一、 PNH 的診斷條件
1、臨床表現(xiàn)符合PNH 。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham 試驗(yàn))、糖水試驗(yàn)。蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿含鐵血黃素)等項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，凡具備下列條件：
a 、兩項(xiàng)以上陽(yáng)性;
b 、一項(xiàng)陽(yáng)性但是具備下面條件：
(1) 兩次以上陽(yáng)性，或一次陽(yáng)性。但操作正規(guī)，有陰性對(duì)照，結(jié)果可靠，即時(shí)重復(fù)仍然陽(yáng)性者。
(2)有溶血的其他間接證據(jù)，或有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。
(3)能除外其他溶血，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性貧血。
二、再生障礙性貧血 -PNH 綜合發(fā)癥的診斷
凡再障性貧血轉(zhuǎn)化為 PNH 或 PNH 轉(zhuǎn)化為再障性貧血的，或者兼而有之的，均為再障性貧血 -PNH 綜合癥。
三、本病雖稱(chēng)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，但并非都有血紅蛋白尿，即使有也不一定是發(fā)作性，更非必然在睡眠時(shí)出現(xiàn)。而且只有少數(shù)患者以血紅蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)651例綜合資料，54.9%是以貧血、18.3%以貧血及出血為最初表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間才出現(xiàn)血紅蛋白尿，甚至從無(wú)肉眼可見(jiàn)的血紅蛋白尿。只有22.5%以血紅蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)。再加上合并癥和疾病的轉(zhuǎn)化等，臨床表現(xiàn)多種多樣，致使PNH患者常常不能得到及時(shí)診斷，乃至長(zhǎng)時(shí)間漏診、誤診。在有血紅蛋白尿或有長(zhǎng)期慢性貧血的患者，特別是伴有白細(xì)胞和(或)血小板減少而骨髓又增生活躍者，都應(yīng)在鑒別診斷中想到本病。確診本病需要一些實(shí)驗(yàn)室診斷方法。
診斷評(píng)析
(1)Ham試驗(yàn)?zāi)壳霸趪?guó)內(nèi)外仍被認(rèn)為是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的主要依據(jù)：在溶血發(fā)作時(shí)Ham試驗(yàn)的陽(yáng)性率較高，在溶血間歇期常會(huì)呈陰性結(jié)果，需注意檢驗(yàn)的時(shí)間。糖水溶血試驗(yàn)易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。蛇毒溶血試驗(yàn)比Ham試驗(yàn)的敏感性強(qiáng)。如有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)同時(shí)做3項(xiàng)檢查，有助于臨床診斷。
(2)由于PNH呈間歇發(fā)作性：所以在分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時(shí)必須符合下面診斷的標(biāo)準(zhǔn)條件之一：①2項(xiàng)以上陽(yáng)性。②1項(xiàng)陽(yáng)性，但具有2次以上陽(yáng)性，或只有1次陽(yáng)性其試驗(yàn)操作及結(jié)果非?？煽俊１M管如此，其結(jié)果也必須與臨床表現(xiàn)結(jié)合，注意送檢標(biāo)本的時(shí)間。同時(shí)有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接或間接依據(jù)，并能除外其他溶血性疾病。
(3)利用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)血細(xì)胞特異性抗體CD55、CD59，是用于測(cè)定缺乏膜蛋白的異常細(xì)胞，并能計(jì)算出異常細(xì)胞的百分比。此方法可以檢測(cè)紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞，異常中性粒細(xì)胞檢出最早，可在Ham試驗(yàn)陽(yáng)性之前出現(xiàn)，所以提示即使有異常細(xì)胞存在，需結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查有易于診斷。
(4)為發(fā)現(xiàn)肉眼不易察覺(jué)的血紅蛋白尿：應(yīng)每天分段查尿潛血，連續(xù)數(shù)天，如在溶血?jiǎng)倓偘l(fā)生后或大量輸血后，實(shí)驗(yàn)室檢查易出現(xiàn)陰性結(jié)果。
(5)PNH患者可有20%與再生障礙性貧血相互轉(zhuǎn)化：稱(chēng)為再障-PNH綜合征。兩病可先后出現(xiàn)，也可同時(shí)兼有兩病。早期常因全血細(xì)胞減少誤診為再障，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)多次追查有關(guān)PNH的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及骨髓穿刺。
(6)尿Rous試驗(yàn)中的含鐵血黃素來(lái)自腎小管細(xì)胞：所以在急性溶血時(shí)可呈陰性結(jié)果。一般在溶血數(shù)天后方可出現(xiàn)陽(yáng)性，并持續(xù)一段時(shí)間，所以是幫助判斷近期內(nèi)是否有血紅蛋白血癥的可靠證據(jù)。
PNH-再障綜合征包括下列4種情況：
①再障-PNH：指原有肯定的再障(而非未能診斷的PNH的早期表現(xiàn))后轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，而再障的表現(xiàn)已不存在;
②PNH-再障：指原有肯定的PNH(而非下述的第4類(lèi))后轉(zhuǎn)變?yōu)樵僬?，而PNH的表現(xiàn)(包括實(shí)驗(yàn)室檢查)已不存在;
③PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均說(shuō)明病情仍以PNH為主但伴有1處或1處以上骨髓增生低下，巨核細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)不高等再障表現(xiàn)者;
④再障伴有PNH特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均說(shuō)明病情仍以再障為主，但出現(xiàn)PNH異常血細(xì)胞(檢測(cè)補(bǔ)體敏感的有關(guān)試驗(yàn)陽(yáng)性，或用其他方法可檢出PNH異常細(xì)胞)。
根據(jù)近年研究，實(shí)際可將PNH的分型簡(jiǎn)化為：
①溶血性PNH：以頻繁的或持續(xù)的溶血為主要表現(xiàn)，缺失GPI連接蛋白的細(xì)胞產(chǎn)生多;
②低增生性PNH：以顯著的全血細(xì)胞減少或骨髓增生低下為主要表現(xiàn)，正常的造血細(xì)胞增生不良。用流式細(xì)胞儀結(jié)合臨床和骨髓檢查即可作出分型。這種簡(jiǎn)單的分型方法對(duì)診斷和治療都有一定指導(dǎo)意義。
本病早期漏診、誤診率高。約半數(shù)因全血細(xì)胞減少誤診為再障，其次常誤診為其他增生性貧血，或因黃疸、尿異常而誤診為肝炎、腎炎等。及時(shí)確定診斷的關(guān)鍵是：
①要想著本病，并認(rèn)識(shí)本病的臨床表現(xiàn)的多樣性;
②密切注意血紅蛋白尿的出現(xiàn)，每天分段查尿潛血，連續(xù)數(shù)天，有時(shí)可助發(fā)現(xiàn)肉眼不易察覺(jué)的血紅蛋白尿;
③對(duì)確定PNH的試驗(yàn)檢查結(jié)果要有正確的判斷。試驗(yàn)檢查陽(yáng)性取決于異常血細(xì)胞的多少，剛剛發(fā)生溶血后立即化驗(yàn)，可能由于異常紅細(xì)胞已破壞無(wú)余而使實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陰性。大量輸血后正常細(xì)胞增多，異常細(xì)胞相對(duì)減少，也會(huì)影響結(jié)果。所以不能因1次結(jié)果陰性而否定診斷，應(yīng)該多次檢查并同時(shí)作多種檢查。近年來(lái)應(yīng)用特異的抗體和流式細(xì)胞儀技術(shù)有可能發(fā)現(xiàn)一些早期或行將發(fā)展為PNH的病例，并且可以檢測(cè)異常中性粒細(xì)胞等，從而減少輸血帶來(lái)的影響。但是所有這些檢查都只是提示有異常細(xì)胞存在，是否主癥就是PNH還需綜合分析和密切追蹤觀察才能下結(jié)論，因?yàn)樵谄渌承┎“Y如骨髓增生異常綜合征等也可出現(xiàn)少量類(lèi)似PNH的異常紅細(xì)胞，再障過(guò)程中出現(xiàn)少量異常細(xì)胞也可能是一過(guò)性的而不一定必然發(fā)展為PNH。

1.再障 PNH容易與之混淆的原因是47.3%病例也有全血細(xì)胞減少。兩者的主要鑒別點(diǎn)是再障應(yīng)該骨髓增生減低，而PNH是骨髓增生活躍(特別是紅系)。若骨髓增生減低而又能查出類(lèi)似PNH的異常紅細(xì)胞，或是有PNH的臨床及實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)但骨髓增生低下者，應(yīng)懷疑是否有疾病的轉(zhuǎn)化或是兼有二病(屬再障-PNH綜合征)。
2.缺鐵性貧血 PNH因長(zhǎng)期反復(fù)血紅蛋白尿而失鐵，可伴有缺鐵現(xiàn)象，但與缺鐵性貧血不同的是補(bǔ)鐵后不能使貧血得到徹底糾正。
3.營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 因溶血促使骨髓代償性過(guò)度增生，葉酸可能相對(duì)不足，造成巨幼細(xì)胞貧血，但補(bǔ)充葉酸后并不能徹底糾正本病所致貧血。
4.骨髓增生異常綜合征(MDS) 個(gè)別PNH患者骨髓象可看到病態(tài)造血現(xiàn)象，甚至原始粒細(xì)胞輕度增高或在外周血中看到少量原始粒細(xì)胞。有些學(xué)者甚至將PNH也視為MDS的一種。但據(jù)我們觀察，PNH的病態(tài)造血或原始細(xì)胞增多現(xiàn)象系一過(guò)性，可以消失。極個(gè)別患者可完全變?yōu)镸DS。另一方面，一些MDS患者也可具有類(lèi)似PNH的異常血細(xì)胞，但其基本特點(diǎn)和疾病的發(fā)展仍以MDS為主，很少發(fā)生典型的血紅蛋白尿或PNH的表現(xiàn)。
5.自身免疫溶血性貧血 個(gè)別PNH患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)可陽(yáng)性，另一方面，個(gè)別自身免疫溶血性貧血患者的糖水溶血試驗(yàn)可陽(yáng)性，但經(jīng)過(guò)追查這些試驗(yàn)都可轉(zhuǎn)為陰性，更重要的是這兩種病各有自己的臨床和實(shí)驗(yàn)檢查特點(diǎn)，鑒別不困難。此外，在大多數(shù)情況下腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)自身免疫溶血性貧血的治療效果遠(yuǎn)比PNH為好。
6. 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：鑒別要點(diǎn)參見(jiàn)自身免疫性溶血性貧血。
7. 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥：鑒別要點(diǎn)參見(jiàn)自身免疫性溶血性貧血。
8.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿：遇冷后出現(xiàn)手足發(fā)紺，保暖后好轉(zhuǎn);冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。