潛伏期一般為8～12天，突然發(fā)病，具有高熱、頭痛、嘔吐等全身癥狀。在發(fā)病第1～2天，在下肢部、大腿內(nèi)側(cè)、腋下及腰部兩側(cè)可出現(xiàn)一過性麻疹樣或猩紅熱樣皮疹(前驅(qū)疹)。在發(fā)病的第3～4天，體溫迅速下降，自覺癥狀減輕，同時出現(xiàn)離心性分布的皮疹，即頭、面、四肢末端較軀干多密。初為暗紅色斑疹，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫睿诓∑诘?～7天，則變成水皰。中央凹陷，周圍有紅暈，此時口腔、咽喉及眼角、結(jié)膜等處也有發(fā)疹。病期第8～9天，水皰轉(zhuǎn)變?yōu)槟摪?，此時體溫再度上升，中毒癥狀加重，在病期第11～12天，膿皰逐漸干燥，結(jié)成黃綠色厚痂，自覺劇癢，體溫漸降，全身情況好轉(zhuǎn)，于病期2～4周后，開始脫痂，留有瘢痕。
上述正型天花(稱普通型)見于從未接種牛痘者，此外尚有輕型及重型天花。輕型者系感染一種毒力弱的類天花病毒或發(fā)生于曾接種牛痘但抗體已降低者，其全身癥狀輕，皮疹少，一般可不發(fā)展成水皰或膿皰，故病程短，愈后不留瘢痕。重型者，全身癥狀嚴(yán)重，皮疹為出血性或膿皰互相融合，并發(fā)癥多。并發(fā)癥：以皮膚、黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染較為常見。重者可引起敗血癥、腦膜炎等，亦可并發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管或肺炎、角膜渾濁潰瘍，導(dǎo)致失眠。
典型天花的病程，可分為前驅(qū)期，發(fā)疹期及結(jié)痂期三個階段。
1.前驅(qū)期 持續(xù)3～4天，起病急，出現(xiàn)寒顫、高熱、乏力、畏光、頭痛、腰背部及四肢痛、腹痛;某些患者可有輕度上呼吸道炎癥狀。兒童患者可有嘔吐。高熱可持續(xù)2～5天?；颊叱手夭∪?，表情痛苦，結(jié)膜充血，有時流淚，肝、脾輕度腫大等。發(fā)熱第1～2天，在下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、腰腹部兩側(cè)及腋窩，可出現(xiàn)一過性“前驅(qū)疹”，呈麻疹樣、猩紅熱疹樣、蕁麻疹樣或出血疹;由于數(shù)目不多，數(shù)小時后即隱退，故易被忽視。
2.出疹期 天花出疹的時間、部位及順序，均有一定的規(guī)律。在發(fā)病的第3～4天，體溫稍降;此時皮疹出現(xiàn)。自顏面部開始，迅速蔓延至頸部、前臂、上臂、手、胸、腹，最后為下肢及腳底，于1～2天內(nèi)遍及全身。皮疹呈離心性分布，以頭部、四肢等暴露部位為多，身體上部較下部為多，腋下及腰部皮疹稀少或無疹。
最初，皮疹為紅色斑疹，但很快變成直徑2～4mm，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)的丘疹，深藏皮內(nèi)。在角質(zhì)層較厚的手掌及足底，則形成堅(jiān)硬的淡紅斑。在病期第6～7天，丘疹變成皰疹，繞以發(fā)硬的紅暈。皰疹周圍隆起，中心凹陷，稱為“痘臍”。皰疹呈多房性，硬如碗豆，大小均勻，皰液混濁，此時體溫又逐漸上升，病情再度加重。
皮膚出疹的同時，口咽部、上呼吸道黏膜、結(jié)膜等處也有黏膜疹出現(xiàn)。氣管、食管、泌尿道、陰道等處黏膜亦可受累。由于黏膜為無角化的鱗狀上皮，在向皰疹轉(zhuǎn)化的過程中，黏膜疹的上皮層很快就破裂，往往看不到皰疹形成。黏膜病損破裂不僅形成炎癥小潰瘍，而且由于潰瘍周圍顯著的炎癥反應(yīng)，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀，產(chǎn)生流涎、聲音嘶啞、畏光、鼻塞、流淚、咽痛、吞咽困難、大小便激惹等臨床表現(xiàn)。
病期第8～9天，皰疹繼續(xù)充盈，皰液渾濁;約在24h內(nèi)，皰液轉(zhuǎn)為黃色膿性，皰疹變成膿皰疹，皰疹周圍紅暈更顯著，皮膚發(fā)紅微腫。皮下組織疏松部如眼瞼等處出現(xiàn)水腫。在皮膚與皮下組織緊密的部位，如頭額、手掌等處水腫可引起局部明顯疼痛。此時體溫進(jìn)一步上升，中毒癥狀繼續(xù)加重。若合并細(xì)菌感染，癥狀更重，可并發(fā)肺炎、休克而死亡。
3.結(jié)痂期 在病程10～12天，膿皰開始皺縮干枯，周圍紅暈消失，皰疹逐漸干燥，結(jié)成黃綠色厚痂，局部常出現(xiàn)難以忍受的瘙癢。此時體溫逐漸回降至正常，開始脫痂，全身情況好轉(zhuǎn)。于病期第2～4周后，痂殼脫落;若皮膚損害較深，則留下終身存在的凹陷瘢痕。天花皮疹自頭面部出現(xiàn)后，依序發(fā)展為斑疹、丘疹、皰疹、膿皰與結(jié)痂。自出疹至結(jié)痂，通常大約8天。同一時期、同一部位皮疹常為同一形態(tài)的改變。但皮疹有時可在某一階段停止進(jìn)展，不一定轉(zhuǎn)成膿皰及結(jié)痂。
4.臨床類型 由于患者機(jī)體免疫狀態(tài)、天花病毒毒力及數(shù)量的不同，天花的臨床表現(xiàn)輕重不同，可劃分為普通型、輕型、重型。
(1)普通型(ordinary smallpox)：即呈現(xiàn)上述的典型癥狀。未種過痘的患者約90%表現(xiàn)為此型。
(2)輕型(variola minor)：包括以下類型。
①無疹天花(variola sine eruptione)：又稱咽型天花，或一過性天花。常見于已對天花存在有部分免疫力的患者，例如曾經(jīng)種過牛痘，但未按計(jì)劃復(fù)種者。表現(xiàn)為有短暫的發(fā)熱，頭痛、肌痛、腰痛，及前驅(qū)疹，但無典型天花皮疹。無疹型天花患者具有傳染性，臨床診斷困難，主要依據(jù)血清學(xué)檢查才能確診。
②變型天花(modified smal1pox)：病情輕，體溫不高，皮疹少，一般不形成膿皰，無瘢痕形成。病程短，約10天結(jié)痂。
③類天花(alastrim)：為類天花病毒感染所致，由于毒力較弱，潛伏期可長達(dá)20天左右。病情輕，病程短，病死率不到1%。皮疹少，不留瘢痕，此型皰疹質(zhì)軟易破，有時可呈單房，極易誤診為水痘。
(3)重型(variola major)：病死率高，可達(dá)20%～50%。可分融合性和出血性兩類。
①融合性天花(confluent smallpox)：皮疹多，分布廣泛，發(fā)展迅速，膿皰互相融合，膿皰周圍組織的炎癥反應(yīng)使皮膚顯著腫脹，以面部、手背及足背為重。黏膜潰瘍，紅腫亦明顯，患者痛苦異常。伴嚴(yán)重的毒血癥癥狀，高熱、衰竭等。
②出血性天花(hemorrhagic smallpox)：又稱黑天花，多為凝血功能障礙所致。皮膚黏膜可有瘀點(diǎn)、瘀斑，內(nèi)臟嚴(yán)重出血，易被誤診為出血性疾病。由于高熱、煩躁及虛脫等嚴(yán)重的感染中毒癥狀，多數(shù)患者皮疹未及發(fā)展至皰疹，即可能已經(jīng)死亡。
根據(jù)臨床表現(xiàn)各病期的特征，前驅(qū)癥狀，出疹期皮疹部位的順序、性質(zhì)、轉(zhuǎn)化和消退的特點(diǎn)，體溫呈雙峰曲線，膿毒血癥等;結(jié)合流行病學(xué)、牛痘接種等情況進(jìn)行診斷。但由于天花業(yè)已從世界上消失多年，牛痘預(yù)防接種也早已不再推行，而天花又是一種列為甲類管理的烈性傳染病，故首發(fā)病例的確診必須積極而又十分慎重，有賴于病毒及血清免疫學(xué)的檢查。

出疹前與其他傳染病，如流感、腦炎、腦膜炎、傷寒、中毒性猩紅熱等早期癥狀相似，只能根據(jù)疫情報告，否則難辨。
典型天花在出疹期主要應(yīng)與水痘、猴痘及牛痘與副牛痘相鑒別;此外，亦應(yīng)與皮膚膿皰病相鑒別。
1.水痘(chickenpox) 發(fā)熱后1～2天內(nèi)分批出現(xiàn)全身性皮疹，其分布呈向心性。皮疹在1～2 天內(nèi)經(jīng)歷由斑疹、丘疹、皰疹，繼以枯干結(jié)痂的階段。各階段不同形態(tài)的皮疹可同時并存于患者身體的同一部位。典型皰疹呈卵圓形，壁薄易破，皰疹中央部無臍凹;只要沒有繼發(fā)性感染，皰疹不化膿，則愈后不留瘢痕。水痘患者多為嬰幼兒，除罹患進(jìn)行性播散型水痘或內(nèi)臟型水痘的患者之外，全身癥狀一般不重。
2.猴痘(monkeypox)。
3.牛痘與副牛痘 牛痘(cowpox)是由牛痘病毒所致的一種傳染性疾病，在牛群中流行，亦可傳染給人，多發(fā)生于與牛相關(guān)的飼養(yǎng)場、屠宰場工人。牛痘病毒的生物學(xué)特征在很多方面與痘苗病毒相似。牛痘潛伏期為5～7天，皮疹多發(fā)生于手指、面部、前臂等處，初起為丘疹，很快變成水皰和膿皰，膿皰有臍凹，周圍繞有紅暈及水腫。病損表皮壞死較慢，有較多的出血;在表皮下細(xì)胞可見胞質(zhì)內(nèi)包涵體，但較天花病損的類似包涵體要大。皰疹可為多發(fā)性，但數(shù)量并不多;可有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，但病情輕，一般經(jīng)3～4周即愈。 根據(jù)與牛的接觸史，數(shù)量不多的皮膚皰疹、臍凹性膿皰、全身癥狀輕等特點(diǎn)，即可做出臨床診斷。確診有賴于進(jìn)行病毒培養(yǎng)。副牛痘(paravaccinia)又稱擠奶人結(jié)節(jié)，是由副牛痘病毒(又稱假牛痘病毒，pseudocowpox virus)所致的傳染性疾病，在牛群中流行，擠奶工人不免用手接觸病牛，往往受染;屠宰場工人亦可因此而被感染。接觸病牛后，潛伏期5～14天，在手及前臂等部位發(fā)生單個或數(shù)個皮膚損害。出現(xiàn)暗紅色丘疹，后變成結(jié)節(jié)，無膿皰期，不痛，皮疹一般僅見于手及前臂等接觸患病奶牛身體的部位，局部淋巴結(jié)可腫大，但全身癥狀輕微。皮膚損害可經(jīng)過六期，每期約持續(xù)2周，即：
①紅色斑丘疹期;
②靶標(biāo)期，皮疹中心呈紅色，外有一白色環(huán)，再外圍繞以紅暈，故其外觀有如環(huán)形靶標(biāo);
③急性滲出期，皮疹明顯充血水腫，周圍有炎性紅暈;
④結(jié)節(jié)期，皮疹轉(zhuǎn)為質(zhì)硬無壓痛的半球狀結(jié)節(jié)。有些患者皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)后，在手、前臂上肢、下腿及頸部等處出現(xiàn)多形性紅疹，系一種變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，可在1～2周內(nèi)消退;
⑤乳頭狀期，結(jié)節(jié)表面不平，成為乳頭瘤狀淡紅色贅生物，類似化膿性肉芽腫;
⑥消退期：損害自然消退，不留瘢痕。根據(jù)副牛痘的上述特點(diǎn)，不難與牛痘鑒別。副牛痘病毒能在牛的組織細(xì)胞培養(yǎng)中生長，但不能在猴或人的組織細(xì)胞中培養(yǎng)，此亦與牛痘病毒不同。牛痘與副牛痘均無特效療法，處理原則為對癥治療及防治繼發(fā)感染。