【分型】
巨幼細(xì)胞性貧血無臨床分型
【臨床表現(xiàn)】
(一) 癥狀 貧血是常見癥狀，發(fā)病緩慢，但血紅蛋白降至一定臨界值時(shí)貧血發(fā)展速度顯著加快，來診時(shí)大多呈現(xiàn)中、重度貧血，頭暈、乏困、無力，活動(dòng)后心慌氣短等。
1.巨幼細(xì)胞貧血的一般臨床表現(xiàn)
(1)貧血：貧血起病隱伏，特別是維生素B12缺乏者，常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲(chǔ)存量少，可較快出現(xiàn)缺乏。某些接觸氧化亞氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短、心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸。可同時(shí)有白細(xì)胞和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向。
(2)胃腸道癥狀：胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺消失，食欲不振。腹脹、腹瀉及便秘偶見。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為乏力、手足對(duì)稱性麻木、感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。部分巨幼細(xì)胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前。
上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生。同時(shí)存在時(shí)其嚴(yán)重程度也可不一致。
2.幾種巨幼細(xì)胞貧血特殊類型的臨床表現(xiàn)
(1)麥膠腸病及乳糜瀉(非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢)：麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉。常見于溫帶地區(qū)。特點(diǎn)為小腸黏膜的絨毛萎縮，上皮細(xì)胞由柱狀變成骰狀，黏膜層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病與進(jìn)食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關(guān)?；颊咄瑫r(shí)對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、糖類、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。
臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象及骨髓象為典型的巨幼細(xì)胞貧血。血清和紅細(xì)胞葉酸水平降低。治療主要是對(duì)癥及用葉酸治療，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療。不進(jìn)含麥膠的食物亦很重要。
(2)熱帶口炎性腹瀉(熱帶營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血)：本病病因不清楚。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。
(3)乳清酸尿癥：乳清酸尿癥是一種遺傳性嘧啶代謝異常的疾病。除有巨幼細(xì)胞貧血外，尚有智力低下及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶?；颊叩难迦~酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效，用尿嘧啶治療可糾正貧血。
(4)惡性貧血：惡性貧血是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，因而不能吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細(xì)胞貧血。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。似與種族和遺傳有關(guān)。多見于北歐斯堪的那維亞人、英格蘭人和愛爾蘭人。南歐、亞洲及非洲人中均很少見。我國(guó)亦罕見。多數(shù)患者的血清、胃液和唾液中可檢查出抗自身胃壁細(xì)胞的抗體、在血清中還可檢查出兩種內(nèi)因子(阻斷及結(jié)合)抗體，故有人認(rèn)為惡性貧血是一種自身免疫性疾病。惡性貧血的發(fā)生是遺傳和自身免疫等因素間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。也有人認(rèn)為這些抗胃壁細(xì)胞的抗體是不明原因引起胃黏膜破壞后釋放出抗原所引起。
(5)幼年惡性貧血：幼年惡性貧血指嬰兒先天性缺少內(nèi)因子的純合子狀態(tài)，不能吸收維生素B12而發(fā)生的惡性貧血。患兒胃黏膜的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)和胃酸的分泌均正常。血清中也不存在抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子的抗體。其父母和兄弟姊妹中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)因子分泌的缺陷。本病需與兒童惡性貧血相鑒別。后者年齡在10歲以上，有胃黏膜萎縮、胃酸缺乏、血清中有抗體。
有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。
(二) 體征 舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較輕，末梢神經(jīng)炎常見，少數(shù)病例亦可出現(xiàn)錐體束征，共濟(jì)失調(diào)等。由于營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生眼瞼浮腫，下肢呈壓陷性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔積液或多漿膜腔積液，黃疸，易感染及出血傾向。少數(shù)病例由于髓外造血而發(fā)生肝脾腫大 。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
(一)詳細(xì)詢問病史 妊娠、飲食、嬰兒?jiǎn)栶B(yǎng)不當(dāng)、偏食習(xí)慣、酒精中毒、胃腸道疾病、常用藥物等可引起營(yíng)養(yǎng)不良的病史。
(二)臨床表現(xiàn)
1.貧血癥狀。
2.消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失、表面光滑。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重的可有平衡失高及步行障礙。變可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神憂郁。兒童患者可表現(xiàn)為精神障礙和智力低下。
(三)血象
1.呈中重度貧血，紅細(xì)胞形態(tài)以大細(xì)胞為主(MCW>100fl),缺乏中央淺染區(qū)，可見嗜多色性，嗜堿點(diǎn)彩，豪焦小體、卡玻環(huán)。
2.白細(xì)胞數(shù)量減少，呈中性粒細(xì)胞分葉過多的核左移(5葉者>5%或6葉者>1%)
3.血小板輕度減少，可見巨型血小板。
(四)骨髓 呈代償性增生，三系巨幼變，以紅系最明顯。出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，巨幼紅細(xì)胞>10%，以中晚幼為主，核漿發(fā)育不平衡。粒系、巨核系變有巨幼變。
(五)血清葉酸，水平降低，<6.81nmol/L、紅細(xì)胞葉酸水平<227nmol/L、維生素B12水平降低<75pmol/L。

鑒別診斷：
1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及各種實(shí)驗(yàn)檢查，診斷本病并不困難，VitB12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有許多共同之處，但治療用藥不同，血清葉酸和VitB12的測(cè)定有助于兩者的鑒別。
2.本病常以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，故易誤診為胃病、慢性胃腸炎、腸梗阻、腸結(jié)核等，須與這些病鑒別，只要作血象和骨髓象的檢查，鑒別不難。有出血，且伴有全血細(xì)胞減少，有的含有少數(shù)幼稚細(xì)胞者，需與再障、血小板減少性紫癜、白血病、骨髓異常增生綜合征等鑒別。
3.在細(xì)胞形態(tài)上應(yīng)注意下列疾病鑒別：
(1)骨髓增生異常綜合征(MDS) 可以有血象全貧及大細(xì)胞貧血的表現(xiàn)，骨髓中可見到紅系有巨幼型改變。鑒別主要靠MDS有典型病態(tài)造血，可波及巨核系及粒系細(xì)胞?；颊呒?xì)胞遺傳學(xué)的改變亦可幫助鑒別。
(2)再生障礙性貧血 可有血象全貧，但骨髓增生低下。由骨髓涂片和活檢病理檢查可鑒別。
(3)溶血性貧血 某些溶血性貧血會(huì)有相對(duì)的葉酸缺乏，當(dāng)葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床上出現(xiàn)黃疸及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高時(shí)，兩者需加以鑒別。溶血性貧血的骨髓中不會(huì)出現(xiàn)典型的巨幼改變，黃疸及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高的程度較顯著。此外，溶血性貧血的特殊試驗(yàn)?？蓭椭C實(shí)。