甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷：
一、問(wèn)診要點(diǎn)
①注意詢問(wèn)患者有無(wú)怕熱多汗、心悸胸悶、手抖、多食消瘦、興奮易怒或焦慮，是否大便頻數(shù)、不成形等。
②有無(wú)頸部粗大、突眼，有無(wú)畏光、流淚、復(fù)視等。
③如為女性，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等;如為男性，則詢問(wèn)有無(wú)乳房發(fā)育、陽(yáng)痿。
④有無(wú)發(fā)作性低血鉀、肌肉柔軟無(wú)力等。
⑤以往有無(wú)甲亢病史，如有，應(yīng)詢問(wèn)患者以往的診治經(jīng)過(guò)、所用藥物及效果如何。
⑥有無(wú)長(zhǎng)期服用含碘的藥物(如胺碘酮)、含碘造影劑、含有海帶或紫菜的保健品，如有，應(yīng)詢問(wèn)具體名稱、劑量及時(shí)間。
二、查體要點(diǎn)
(1)注意觀察皮膚溫度和濕度。
(2)注意觀察眼部體征。
眼多為中度或重度進(jìn)行性單側(cè)或雙側(cè)突眼，突眼多在19~20mm。眼瞼水腫，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限。因眼球突出，眼瞼收縮，眼瞼閉合不良或不能閉合，角膜暴露，出現(xiàn)角膜干燥、炎癥、潰瘍其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的證據(jù)且甲狀腺激素升高，則可確定Graves病的診斷。
(3)觀察甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛、聽診有無(wú)血管雜音或震顫等。如果患者甲狀腺有壓痛，提示為亞急性甲狀腺炎。
(4)觀察是否有心動(dòng)過(guò)速、心律失常(心房顫動(dòng))、心力衰竭以及水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。
(5)做手震顫試驗(yàn)，部分患者有甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮、周期性癱瘓、杵狀指、脛前黏液性水腫等表現(xiàn)。
三、進(jìn)一步檢查
1.血清甲狀腺激素和促甲狀腺素測(cè)定
血清總T3(TT3)、總T4(TT4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、反T3(rT3)水平均升高。TT3、TT4指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好，在排除受甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響外，能最佳反映甲狀腺功能狀態(tài)，通常情況下，兩者的變化相平行，但TT3對(duì)輕型甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更加敏感。FT3和FT4不受血中TBG濃度的影響，較TT3和TT4能更準(zhǔn)確地反映甲狀腺的功能狀態(tài)。血清促甲狀腺激素(TSH)水平降低，應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定的高靈敏TSH(sPSH)已成為國(guó)際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，甲亢患者sTSH<0.l mU/L，因sTSH是診斷甲亢最敏感的指標(biāo)，因此，也將其作為單一指標(biāo)進(jìn)行人群中甲亢的篩在。
2.甲狀腺自身抗體
95%以上的患者甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO—Ab)陽(yáng)性;50%的患者抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽(yáng)性;甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽(yáng)性支持甲九的病因診斷是Graves病;促甲狀腺素受體抗體(TRAH)陽(yáng)性與TSAb陽(yáng)性意義相同，初發(fā)Graves病60%-90%患TRAb陽(yáng)性。
3.甲狀腺B超
可測(cè)定甲狀腺大小、形態(tài)、有無(wú)結(jié)節(jié)、血流情況等。甲亢時(shí)B超檢查顯示甲狀腺體積增大，血流豐富，甚至呈“火焰狀”。B超對(duì)發(fā)現(xiàn)手診未能觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)極有價(jià)值。眼球后B超檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病，并可幫助判斷病變的程度和觀察其變化。
4.心電圖檢查
甲亢性周期性麻痹者心電圖可見ST段壓低，T波低平及出現(xiàn)高大U波等低鉀改變。
5.肌電圖檢查
甲亢合并重癥肌無(wú)力患者可出現(xiàn)動(dòng)作電位衰減現(xiàn)象，開始檢測(cè)時(shí)電位正常，以后波幅與頻率漸減低，提示神經(jīng)-肌肉接頭處病變;甲亢性肌病患者一般可出現(xiàn)平均動(dòng)作電位時(shí)限明顯縮短、動(dòng)作電位電壓及多相電位增多等肌病型改變。
6.肌肉活檢慢性甲亢性肌病患者的肌肉超微結(jié)構(gòu)改變主要是線粒體失去正常形態(tài)，可見到巨大線粒體，內(nèi)含不平行排列的嵴，橫管擴(kuò)張，肌纖維內(nèi)微管積聚等。
7.新斯的明試驗(yàn)
甲亢合并重癥肌無(wú)力的患者可見肌無(wú)力癥狀明顯緩解.而甲亢伴周期性癱瘓患者對(duì)此試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。
四、診斷
1.診斷的程序
①確定有無(wú)甲狀腺毒癥，測(cè)定血清TSH和甲狀腺激素的水平。
②確定甲狀腺毒癥來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)。
③確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如Graves病、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。
2.診斷要點(diǎn)
(1)甲亢的診斷
①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫大;③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其是老年患者;少數(shù)患者無(wú)甲狀腺腫大;T3型甲亢僅有血清T3增高。
(2)GD的診斷
①甲亢診斷成立;②甲狀腺?gòu)浡阅[大(觸診和B超證實(shí))，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大;③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征;④脛前黏液性水腫;⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。TPOAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疾病因。
單純性甲狀腺腫、神經(jīng)官能癥、其他原因的甲亢如垂體性甲亢，自身免疫性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等，均可通過(guò)相應(yīng)的特別檢查加以鑒別。其他如消瘦、低熱須與結(jié)核、癌癥等鑒別;腹瀉須與慢性結(jié)腸炎等鑒別;心律失常須與風(fēng)濕性心臟病、心肌炎及冠心病等鑒別;單側(cè)突眼須與眼眶內(nèi)腫瘤鑒別。
1.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
有多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)(毒性腺瘤)，核素掃描提示局限性結(jié)節(jié)。
2.亞急性甲狀腺炎
甲狀腺炎輕至中度腫大，可有觸痛，一般4～6周后自然緩解，早期可有一過(guò)性甲亢，但甲狀腺吸131I率降低。
3.甲狀腺癌
甲狀腺部位有結(jié)節(jié)性增大，質(zhì)地較硬，周圍可有淋巴結(jié)腫大、固定，行B超掃描和核素顯像可助鑒別。
4.單純性甲狀腺腫
除甲狀腺腫大外，并無(wú)上述癥狀和體征。雖然有時(shí)131I攝取率增高，T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性。血清T3，rT3均正常。
5.神經(jīng)官能癥
6.自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)
掃描時(shí)放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。
7.其他
結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動(dòng)過(guò)速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診為癌癥。單側(cè)浸潤(rùn)性突眼癥需與眶內(nèi)和顱低腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。