å¼·(qiáng)迫性障礙別å：強(qiáng)迫障礙
(一)治療
臨床上常常需è¦è—¥ç‰©æ²»ç™‚與心ç†æ²»ç™‚相çµ(jié)åˆï¼Œå¯ç”¢(chÇŽn)生較好的效果。
1.藥物治療
(1)氯米帕明(氯丙咪嗪)：å°(duì)å¼·(qiáng)迫癥狀和伴隨的抑éƒç™¥ç‹€éƒ½æœ‰æ²»ç™‚作用，美國(1991)ä¸€é …(xià ng)500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑å°(duì)照試驗(yà n)çš„çµ(jié)果表明，氯米帕明(氯丙咪嗪)日平å‡åŠ‘é‡ç‚º200～250mg時(shÃ)，患者的強(qiáng)迫癥狀平å‡æ¸›è¼•äº†40%;ç´„60%的患者臨床上ç²å¾—明顯或顯著好轉(zhuÇŽn)。
氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑é‡å¯ä»¥å¾ž25mgç¡å‰æœé–‹å§‹ï¼Œä»¥åŽé€å¤©å¢žåŠ 25mg，1周內(nèi)劑é‡é”(dá)100～150mg/d，分2～3次æœã€‚治療宜從å°åŠ‘é‡é–‹å§‹ï¼Œå¾…患者å°(duì)藥物的副å應(yÄ«ng)é©æ‡‰(yÄ«ng)之åŽï¼Œå†åŠ 大劑é‡?ï¼Ÿé¼“æ† A能副å應(yÄ«ng)明顯的患者，治療日劑é‡å¯ç©©(wÄ›n)定在150～200mgå·¦å³ã€‚å°(duì)氯米帕明(氯丙咪嗪)的副å應(yÄ«ng)能è€å—者，治療é‡å¯å¢žåŠ 到250～300mg/d。一般在é”(dá)到治療劑é‡2～3周åŽé–‹å§‹é¡¯æ•ˆã€‚如果æ¯å¤©æœç”¨300mgé”(dá)3～4周åŽä»ç„¡æ•ˆæžœè€…，宜改用或åˆç”¨å…¶ä»–藥物。有的患者顯效較慢，å¯åœ¨æ²»ç™‚開始åŽ8～12周方æ‰é”(dá)到最大效果。整個(gè)治療時(shÃ)é–“ä¸å®œçŸäºŽ3～6個(gè)月。éŽæ—©æ¸›è—¥æˆ–åœè—¥å¸¸å°Ž(dÇŽo)致復(fù)發(fÄ)。部分患者需長(zhÇŽng)期æœè—¥æ‰èƒ½æŽ§åˆ¶ç™¥ç‹€ã€‚常見副å應(yÄ«ng)有：å£å¹²ã€éœ‡é¡«ã€éŽ®(zhèn)éœã€æƒ¡å¿ƒã€ä¾¿ç§˜ã€æŽ’尿困難和男性射精ä¸èƒ½ã€‚個(gè)別患者當(dÄng)è—¥é‡é”(dá)250mg/d以上時(shÃ)，å¯å¼•èµ·å…¨èº«æŠ½æ發(fÄ)作。æ¤æ™‚(shÃ)宜減低劑é‡æˆ–åŠ ç”¨æŠ—æŠ½æ藥物，以é (yù)防抽æ發(fÄ)作。一般說來，氯米帕明(氯丙咪嗪)å°(duì)以強(qiáng)迫觀念為主，血å°æ¿5-HTå«é‡é¡¯è‘—å‡é«˜çš„患者療效較好;å°(duì)以強(qiáng)迫行為為主，血å°æ¿5-HTå«é‡å‡é«˜ä¸æ˜Žé¡¯çš„患者，療效較差。強(qiáng)迫障礙åˆå¹¶æœ‰æŠ½å‹•(dòng)障礙，或難治的患者，å¯åŒæ™‚(shÃ)åˆç”¨æ°Ÿå“Œå•¶é†‡æˆ–匹莫齊特(哌迷清)。
2.é¸æ“‡æ€§5-HTé‡?cái)zå–抑制劑 這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)ã€æ°Ÿä¼æ²™æ˜Ž(fluvoxamine)ã€å¸•ç¾…西汀(paroxetine)ã€èˆæ›²æž—(sertraline)ã€‚ä¸€èˆ¬èªªä¾†é€™é¡žè—¥ç‰©çš„æŠ—è†½å ¿èƒ½å‰¯å應(yÄ«ng)較å°ï¼Œå…¶æ²»ç™‚日劑é‡è¼ƒç”¨äºŽæ²»ç™‚抑éƒç™¥æ™‚(shÃ)為高;宜晨間給藥。
(1)氟西?。è¤å§”焺â”ç¹›?0～80mg/d。常從10～20mg/d開始，1次/d，å£æœï¼Œéœ€è¦æ™‚(shÃ)é€æ¼¸å¢žåŠ 劑é‡ï¼Œ2周內(nèi)å¯å¢žè‡³60～80mg/d。
(2)æ°Ÿä¼æ²™æ˜Žï¼šæ²»ç™‚劑é‡ç‚º100～300mg/d，å¯å¾ž50mg/d開始，1次/d，å£æœã€‚
(3)帕羅西?。è¤å§”焺â”ç¹›?0～60mg/d，å¯å¾ž20mg/d開始，1次/d，å£æœã€‚
(4)èˆæ›²æž—：治療劑é‡ç‚º50～150mg/d，å¯å¾ž50mg/d開始，1次/d，å£æœã€‚
(5)其他抗抑éƒè—¥ï¼šä¸™ç±³å—ªã€é˜¿ç±³æ›¿æž—治療強(qiáng)迫癥效果ä¸é¡¯è‘—;苯乙肼å°(duì)少數(shù)難治性病例å¯èƒ½æœ‰è‰¯å¥½æ•ˆæžœï¼Œæ²»ç™‚劑é‡æ¯å¤©90mg。但改用單胺氧化酶抑制劑之å‰ï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)至少åœç”¨å…¶ä»–藥物5周，以å…引起嚴(yán)é‡çš„副å應(yÄ«ng)。
(6)苯二氮å“類：å°(duì)伴有焦慮或激動(dòng)ä¸å®‰è€…，å¯åˆå¹¶ä½¿ç”¨æ¤é¡žè—¥ç‰©ã€‚以氯ç¡è¥¿æ³®(æ°¯ç¡å®‰å®š)效果顯著，治療劑é‡3～4mg/d，分2～3次æœç”¨ã€‚
氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述å‰4種é¸æ“‡æ€§5-HTé‡?cái)zå–抑制劑å‡å±¬æ²»ç™‚å¼·(qiáng)迫障礙的一線藥物。約50%～60%使用一線藥物的強(qiáng)迫癥患者å¯ç²å¾—ç´„50%～60%療效。當(dÄng)å…¶ä¸ä¸€ç¨®è—¥ç‰©ä½¿ç”¨å·²é”(dá)最高治療劑é‡ï¼Œä¸”療效觀察é”(dá)è¶³å¤ é•·(zhÇŽng)時(shÃ)間，ä»ç„¡æ˜Žé¡¯æ•ˆæžœè€…，宜試用å¦ä¸€ç¨®è—¥ç‰©ã€‚連續(xù)æ£è¦(guÄ«)用藥兩種å‡ç„¡æ•ˆæžœï¼Œä¸€èˆ¬ç¨±ç‚ºé›£æ²»ç—…例(refractory case)。å¯é‡‡å–氯丙米嗪與任何一種é¸æ“‡æ€§5-HTé‡?cái)zå–抑制劑åˆç”¨ã€‚值得注æ„的是：在兩類藥物åˆç”¨æ™‚(shÃ)如果è‚å…§(nèi)P450酶的活性å—到é¸æ“‡æ€§5-HTé‡?cái)zå–抑制劑的競(jìng)çˆ(zhÄ“ng)性抑制，少數(shù)病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度å¯çªç„¶æ€¥åŠ‡å‡é«˜ï¼Œå¼•èµ·“5-羥色胺綜åˆå¾(serotonin syndrome)”，出ç¾(xià n)高熱ã€æ„è˜(shÃ)模糊ã€å¤§æ±—ã€æŠ½æç‰åš´(yán)é‡ç™¥ç‹€ã€‚å› æ¤ï¼Œé–‹å§‹ç”¨è—¥åŠ‘é‡å®œå°ï¼ŒåŠ è—¥ä¸å®œå¤ªå¿«ï¼Œå¹¶æ³¨æ„臨床觀察。一旦出ç¾(xià n)åš´(yán)é‡å應(yÄ«ng)，宜立å³åœè—¥ï¼Œçµ¦äºˆé™æº«ã€è¼¸æ¶²ã€æŽ§åˆ¶æŠ½æ發(fÄ)作ç‰å°(duì)癥處ç†å’Œç‡Ÿ(yÃng)養(yÇŽng)支æŒç™‚法。
å°(duì)使用一線藥物治療，åªå–得部分療效的患者，å¯æ ¹æ“š(jù)其他臨床癥狀，在原有治療藥物基礎(chÇ”)ä¸ŠåŠ ç”¨ä¸€äº›è—¥ç‰©é€²(jìn)行強(qiáng)化治療(augmentation strategy)，例如：焦慮情緒嚴(yán)é‡ï¼Œæœ‰å¤±çœ åŠé©šæ發(fÄ)作者，å¯åŠ 用氯ç¡è¥¿æ³®æˆ–ä¸èžºç’°(huán)é…®;æœ‰å¤±çœ å’Œæƒ…ç·’ä½Žè½è€…，å¯åŠ 用曲唑酮(trizodone);情緒波動(dòng)，具有雙相障礙特å¾è€…，å¯åŠ 用鋰鹽;有抽動(dòng)，分裂型特å¾æˆ–å執(zhÃ)ç™¥ç‹€è€…å®œåŠ ç”¨æ°Ÿå“Œå•¶é†‡æˆ–åŒ¹èŽ«é½Šç‰¹ã€‚
3.心ç†æ²»ç™‚ 一般采用支æŒå¿ƒç†æ²»ç™‚與行為療法，與藥物åˆå¹¶æ‡‰(yÄ«ng)用å¯æ高療效，精神分æžåªå°(duì)部分強(qiáng)迫癥有效。
(1)支æŒæ€§å¿ƒç†æ²»ç™‚：å°(duì)å¼·(qiáng)迫障礙患者進(jìn)è¡Œè€å¿ƒç´°(xì)致的解釋和心ç†æ•™è‚²ï¼Œä½¿æ‚£è€…了解其疾病的性質(zhì)，指導(dÇŽo)患者把注æ„從強(qiáng)迫癥狀轉(zhuÇŽn)移到日常生活ã€å¸(xué)生和工作ä¸åŽ»ï¼Œæœ‰åŠ©äºŽæ¸›è¼•æ‚£è€…的焦慮。
(2)行為療法：是å°(duì)å¼·(qiáng)迫癥治療較有效的心ç†æ²»ç™‚方法，主è¦é‡‡ç”¨æš´éœ²ç™‚法和å應(yÄ«ng)防æ¢æ³•ã€‚暴露療法的目的在于減輕強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮癥狀;而å應(yÄ«ng)é (yù)防技術(shù)則目的在于讓病人é¢å°(duì)ç’°(huán)境時(shÃ)ä¸åšå‡ºå¼·(qiáng)迫性å應(yÄ«ng)，減少儀å¼å‹•(dòng)作和強(qiáng)è¿«æ€ç¶å‡ºç¾(xià n)çš„é »åº¦ã€‚ä¸€èˆ¬èªªä¾†ï¼Œè¡Œç‚ºç™‚æ³•å°(duì)以強(qiáng)迫行為為主的患者效果較以強(qiáng)è¿«è§€å¿µç‚ºä¸»è€…ç‚ºä½³ã€‚ä¸€äº›ç ”ç©¶çµ(jié)果表明：行為療法與藥物療法åˆå¹¶ä½¿ç”¨ï¼Œå¾€å¾€å¯ä»¥å–得較佳效果。近些年來，有采用電話æœå‹™(wù)系統(tÇ’ng)å°(duì)é (yuÇŽn)è·é›¢æ‚£è€…進(jìn)è¡Œè¡Œç‚ºæ²»ç™‚çš„å ±(bà o)告，å–得了一定æˆåŠŸã€‚
å¼·(qiáng)迫癥是一種嚴(yán)é‡çš„心ç†éšœç¤™ï¼Œéœ€æ ¹æ“š(jù)行為治療的原則進(jìn)行特別的治療。有效的治療包括幫助患者系統(tÇ’ng)地暴露于令他們所特別害怕的強(qiáng)è¿«æ€ç¶ä¸ï¼Œé¼“勵(lì)患者å°(duì)å¼·(qiáng)è¿«æ€ç¶ä¸ä½œå‡ºå¼·(qiáng)迫行為或抵消性æ€ç¶ã€‚首è¦çš„治療目標(biÄo)ä¸æ˜¯æ²»æ„ˆå¼·(qiáng)è¿«ç™¥ï¼Œè€Œæ˜¯è®“æ‚£è€…èƒ½å¤ æŽ§åˆ¶å¼·(qiáng)迫癥。
①以強(qiáng)è¿«æ€ç¶ç‚ºä¸»è¦è¡¨ç¾(xià n)的治療：有些強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)åŠ çš„ã€ä»¤äººç—›è‹¦çš„å¼·(qiáng)è¿«æ€ç¶æ˜Žé¡¯ï¼Œä½†æ²’有與æ¤ç›¸é—œ(guÄn)çš„å„€å¼å‹•(dòng)作或強(qiáng)迫行為。這樣的強(qiáng)è¿«æ€ç¶ä¾‹å有父æ¯å®³æ€•æœƒ(huì)殺自己的å©åã€é »ç¹çš„辱罵人的念é ，或害怕得艾滋病。
å°(duì)這些病例的治療原則需è¦é‡å°(duì)患者的強(qiáng)迫性æ€ç¶(åŠç›¸é—œ(guÄn)çš„å„€å¼å‹•(dòng)作)，å³å‘ŠçŸ¥å…許“å•é¡Œå˜åœ¨”，責(zé)å•“ç ‚é‹æ‰“ç ´äº†é‚„æœ‰åº•å—Ž?”å¯ä»¥é‡‡å–èª(rèn)知治療ä¸çš„“æ€ç¶ä¸æ–·”技術(shù)。
②以強(qiáng)迫行為為çªå‡ºè¡¨ç¾(xià n)的治療：以強(qiáng)迫行為或儀å¼å‹•(dòng)作為çªå‡ºè¡¨ç¾(xià n)çš„å¼·(qiáng)迫癥患者å¯é¸æ“‡å應(yÄ«ng)é (yù)é˜²æš´éœ²æ²»ç™‚ã€‚å¦‚æ‚£è€…å› “我的手是臟的”çš„æƒ³æ³•è€Œé »ç¹æ´—æ‰‹ï¼Œæˆ–è€…å› “自己的房å會(huì)被燒掉”的想法或想象而å復(fù)檢查電器或煤氣用具。
é€ç´š(jÃ)暴露和å應(yÄ«ng)é (yù)防的治療ç–略是讓使患者暴露于害怕情境，激發(fÄ)起焦慮或ä¸å®‰ï¼Œç„¶åŽè®“患者自愿å¿ä½ä¸è¡¨ç¾(xià n)出儀å¼å‹•(dòng)作或強(qiáng)迫行為。
首先是幫助患者制訂é€æ¥ã€æœ‰ç³»çµ±(tÇ’ng)進(jìn)行暴露的計(jì)劃。å°(duì)于æ¯å€‹(gè)å„€å¼å‹•(dòng)作，è¦æ±‚患者å°(duì)引起焦慮并導(dÇŽo)致儀å¼å‹•(dòng)作的活動(dòng)或情境列出清單。然åŽæ ¹æ“š(jù)如果ä¸å¯¦(shÃ)施特定的儀å¼å‹•(dòng)作，評(pÃng)定在æ¯å€‹(gè)活動(dòng)或情境ä¸å¼•èµ·çš„焦慮或ä¸å®‰çš„大å°ï¼Œç„¶åŽæŒ‰å¼•èµ·ç„¦æ…®çš„程度從å°åˆ°å¤§æŠŠé€™äº›æ´»å‹•(dòng)或情境ä¾æ¬¡æŽ’列出來。清單ä¸çš„第1æ¥ä»»å‹™(wù)æ˜¯ä¸€é …(xià ng)有輕度焦慮，但ä¸æ˜¯å¤ªå›°é›£çš„活動(dòng)。清單ä¸æœ€åŽä¸€ç´š(jÃ)任務(wù)是患者想象ä¸æœ€å›°é›£çš„情境。
在實(shÃ)æ–½é€ç´š(jÃ)暴露治療時(shÃ)，éµå¾ªæœ‰è¨ˆ(jì)劃安排目標(biÄo)的原則是有幫助的。最好在強(qiáng)è¿«æ€ç¶ç™¥ç‹€è‡ªç„¶å‡ºç¾(xià n)時(shÃ)進(jìn)行暴露治療。å復(fù)清洗和檢查的行為通常在家ä¸å’Œå·¥ä½œä¸ç™¼(fÄ)ç”Ÿã€‚å› æ¤ï¼Œæš´éœ²è¨“(xùn)練通常是在治療ä¸è¨Žè«–，在家ä¸é€²(jìn)行實(shÃ)è¸ã€‚需盡å¯èƒ½åœ°å»¶é•·(zhÇŽng)暴露時(shÃ)é–“(45min～2h)以ä¿è‰æœ‰è¶³å¤ 的時(shÃ)間使焦慮或ä¸å®‰æ¸›è¼•ï¼Œè€Œä¸éœ€è¦åšå„€å¼å‹•(dòng)作(å¼·(qiáng)迫行為)。
③森田療法：尤其是å°(duì)å¼·(qiáng)迫觀念有較好療效，病人å°(duì)æ²»ç™‚ç²¾ç¥žé ˜(lÇng)悟越深，é (yuÇŽn)期療效越好。
4.精神外科治療 å°(duì)極少數(shù)慢性強(qiáng)迫癥患者，藥物治療和心ç†æ²»ç™‚失敗，癥狀嚴(yán)é‡ï¼Œè€Œæ‚£è€…åˆè™•äºŽæ¥µåº¦ç—›è‹¦ä¹‹ä¸ï¼Œåœ¨æ‚£è€…和其親屬的è¦æ±‚下，å¯ä»¥è€ƒæ…®æ‰‹è¡“(shù)治療。手術(shù)æ–¹å¼å¸¸ç”¨çš„有4種：扣帶回切除術(shù)(cingulectomy)ã€å›Šåˆ‡é–‹è¡“(shù)(capsulotomy)ã€é‚Šç·£ç™½è³ª(zhì)切斷術(shù)(limbic leucotomy)å’Œå°¾æ ¸ä¸‹ç¥žç¶“(jÄ«ng)æŸåˆ‡æ–·è¡“(shù)(subcaudate tractotomy)，其療效相近。手術(shù)å°(duì)減輕焦慮和痛苦有效，但ä¸ä¸€å®šæœƒ(huì)消除強(qiáng)迫癥狀。
(二)é (yù)åŽ
通常在é’少年發(fÄ)病，約1/3的病例首次起病于10～15æ²è€…;75%的患者起病于30æ²å‰ã€‚也有在童年期起病的。男å©æ‚£ç—…率約為女å©çš„3å€ã€‚大多數(shù)ç—…ä¾‹èµ·ç—…ç·©æ…¢ï¼Œç„¡æ˜Žé¡¯èª˜å› ï¼Œç—…ç¨‹é·å»¶ã€‚就診時(shÃ)病程往往已數(shù)年之久。54%～61%的病例é€æ¼¸ç™¼(fÄ)展;24%～33%的病例呈波動(dòng)病程;11%～14%的病例有完全緩解的間æ‡æœŸ(Black，1974)。常有ä¸åº¦åŠé‡åº¦ç¤¾æœƒ(huì)功能障礙。藥物治療使本病的é (yù)åŽæœ‰æ‰€æ”¹å–„ã€‚ä¸€äº›å ±(bà o)告指出：起病年齡早ã€ç—…程長(zhÇŽng)ã€å¼·(qiáng)è¿«è¡Œç‚ºé »ç¹å‡ºç¾(xià n)ï¼Œä¼´æœ‰äººæ ¼éšœç¤™è€…è—¥ç‰©æ²»ç™‚æ•ˆæžœä¸ä½³ã€‚
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