(一)治療
1.治療前的準(zhǔn)備工作 后葡萄膜炎病因復(fù)雜，類型眾多，不同原因所致的后葡萄膜炎在治療上有很大不同。同一種類型的不同亞型、不同階段的治療也有很大不同。要想獲得正確治療和理想的治療效果，在治療前必須注意以下問題：
(1)患者的后葡萄膜炎類型：正確的治療有賴于正確的診斷。在遇到每一位患者時，應(yīng)盡量詳細(xì)詢問病史、作全面細(xì)致的眼部及全身檢查和必要的輔助檢查、實驗室檢查，必要時應(yīng)請內(nèi)科、風(fēng)濕病科、小兒科、皮膚科、傳染病科等的專家會診，以明確診斷。特別是要分清患者所患類型是感染因素引起的抑或非感染因素引起的;要分清葡萄膜炎是單獨存在的，還是合并有全身疾病;要分清葡萄膜炎是特發(fā)性的，還是某種特定的類型，這些對決定治療都至關(guān)重要。
(2)葡萄膜炎的自然病程：在確定診斷后，另一個重要問題是要確定所患葡萄膜炎的自然病程及預(yù)后，此是決定治療所需時間和選擇用藥及藥物劑量的重要根據(jù)。一些類型的后葡萄膜炎，如急性視網(wǎng)膜色素上皮炎、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變的病程短，炎癥具有自限性，不需要治療或僅需要短期的對癥治療;而一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等類型往往長期反復(fù)發(fā)作，治療不及時或治療不當(dāng)將會造成無法挽回的后果。
(3)明確葡萄膜炎的損害是靜止的還是活動性的，是可逆的還是不可逆的：在后葡萄膜炎中，往往出現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜改變或損害，在確定治療前必須弄清楚病變是否具有活動性。一些病毒所致的先天性視網(wǎng)膜改變往往是靜止的，不需要治療;弓形蟲病性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎痊愈后遺留下的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕及Vogt-小柳原田病的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕(即陳舊性Dalen-Fuchs結(jié)節(jié))也不需要治療;而活動性的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病灶則需要積極治療。一般來說，活動性病灶的邊緣模糊、隆起、圓潤，而靜止的病灶則邊界清楚、皺縮，往往伴有色素沉著。認(rèn)識這種區(qū)別將對決定治療有重要的價值。另外一個重要方面是要了解病變是否具有可逆性，如視網(wǎng)膜血管鞘在血管炎癥消退后可以完全消失，治療有很大價值;而葡萄膜炎所致的視神經(jīng)萎縮是不可逆的，藥物治療無效。
(4)患者的年齡是選擇用藥的一種重要因素：不同的年齡對藥物的反應(yīng)有很大不同，如糖皮質(zhì)激素在兒童可引起骨骼發(fā)育障礙。另外一個重要的問題是一些免疫抑制藥如苯丁酸氮芥可引起精子生成障礙，長期應(yīng)用則可引起不育。
(5)藥物的副作用及隨訪觀察的重要性：許多非感染性后葡萄膜炎的治療主要是使用免疫抑制藥，這些藥物都有比較嚴(yán)重的毒副作用，因此治療前應(yīng)讓患者對此有充分的了解，以配合治療。治療過程中應(yīng)定期隨訪、觀察病情，并進(jìn)行肝、腎功能、血常規(guī)等方面的檢查，以避免發(fā)生意外。
(6)應(yīng)權(quán)衡利弊慎重用藥：后葡萄膜炎常用免疫抑制藥治療。這些藥物的毒副作用特別是一些嚴(yán)重的肝、腎毒性及骨髓抑制可造成患者死亡，所以確定用藥時應(yīng)非常慎重，只有當(dāng)用藥的益處明顯大于其所帶來的副作用時，才考慮應(yīng)用。對于那些具有嚴(yán)重威脅患者視力的葡萄膜炎應(yīng)用免疫抑制藥往往利大于弊，而對于那些不易引起視功能障礙者應(yīng)用則往往弊大于利，所以對此應(yīng)當(dāng)有清醒的認(rèn)識。在后葡萄膜炎中，一些類型對眼組織和視功能有極大的破壞性，而一些類型則不易引起嚴(yán)重的視功能障礙，在用藥時必須考慮這些問題。
(7)用藥時機(jī)的選擇：一般來說，在疾病確診以后應(yīng)盡早用藥。對于那些可能是感染因素所致的葡萄膜炎，特別是那些在短期內(nèi)即可能造成不可逆損害的患者，即使在沒有確定是何種病原體引起的情況下，也應(yīng)立即使用抗生素;對于那些種類明確且是第一次發(fā)病的患者，則應(yīng)根據(jù)情況或是觀察，或是選用糖皮質(zhì)激素，或是選用其他免疫抑制藥治療;對于反復(fù)發(fā)作的患者則應(yīng)根據(jù)病情，盡早使用合適的免疫抑制藥進(jìn)行治療。
(8)藥物的選擇：既要考慮到患者疾病的嚴(yán)重性，又要考慮到所用藥物可能帶來的副作用和并發(fā)癥;既要考慮患者所患葡萄膜炎的種類，又要考慮同一種類型中患者個體的差異。藥物的正確選擇主要依賴于對每一種葡萄膜炎的全面了解，取決于對患者具體情況(如年齡、性別、患者的體質(zhì)，是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，以往用藥情況)的全面把握。目前國內(nèi)存在的一個常見問題是對幾乎所有的葡萄膜炎患者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，而其他免疫抑制藥的使用則少之又少。
(9)治療前及治療過程中應(yīng)進(jìn)行一些必要的實驗室檢查：糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥有多種副作用，患者對藥物能否耐受很大程度上決定于患者原來的身體狀態(tài)，如患者原有糖尿病，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素;如有白細(xì)胞和血小板減少應(yīng)慎用苯丁酸氮芥和環(huán)磷酰胺;結(jié)核桿菌感染者應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療的情況下，使用糖皮質(zhì)激素。所以治療前的常規(guī)檢查非常重要(表6)，在用藥期間還應(yīng)根據(jù)所用藥物，定期進(jìn)行有關(guān)檢查，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用。
2.治療目的 后葡萄膜炎的治療目的應(yīng)包括下面3方面：①消除炎癥，解除痛苦，保存視力;
②預(yù)防并發(fā)癥;
③預(yù)防復(fù)發(fā)。
葡萄膜炎的治療應(yīng)著重于消除炎癥，因為它是解除患者痛苦、保存視力、預(yù)防并發(fā)癥的前提。在確診后應(yīng)根據(jù)患者所患葡萄膜炎的類型和患者的具體情況立即選擇藥物及治療方案。葡萄膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防主要取決于醫(yī)生對患者所患葡萄膜炎的全面了解、使用正確的藥物及治療足夠長的時間。Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病是我國兩種最常見的后(全)葡萄膜炎類型，此兩種類型具有炎癥頻繁復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點，但如果給予正確的治療，幾乎所有患者的Vogt-小柳原田病可以獲得完全控制，大多數(shù)Behcet病也可獲得治愈。
3.治療策略 后葡萄膜炎種類繁多，治療方法也多種多樣。但仍有規(guī)律可循，在治療后葡萄膜炎患者中有以下策略：
(1)首先選擇毒副作用小的藥物或選擇對全身影響小的給藥方式：對于多數(shù)后葡萄膜炎來說，糖皮質(zhì)激素是常用而有效的藥物。眼局部應(yīng)用具有效果好、全身副作用少的優(yōu)點，尤其適用于單側(cè)的后葡萄膜炎。如效果不佳時才改用全身應(yīng)用或改用其他免疫抑制藥治療。
(2)沖擊療法以迅速“撲滅”急劇的炎癥：對于迅速造成眼組織破壞和威脅視力的后葡萄膜炎，應(yīng)立即用藥將其控制，可選用大劑量激素或環(huán)磷酰胺沖擊治療，待炎癥緩解后再逐漸減量治療，以便使炎癥完全消除。
(3)“持久戰(zhàn)”對付急性復(fù)發(fā)性或慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎：某些后葡萄膜炎往往呈反復(fù)發(fā)作、慢性經(jīng)過，對這些類型的葡萄膜炎不能操之過急，用藥劑量不宜過大，以免引起嚴(yán)重的毒副作用。例如對于Behcet病性后葡萄膜炎和復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病患者，我們選用作用溫和、緩慢和持久的苯丁酸氮芥，經(jīng)過足夠量、長時間治療往往可達(dá)到徹底治愈的目的。
(4)聯(lián)合用藥治療頑固性葡萄膜炎：某些類型葡萄膜炎，用單一的免疫抑制藥治療有時需要大劑量才能控制，但患者可能對此種劑量不能耐受;另一種情況是即使患者用大劑量治療，仍不能控制炎癥，此時即應(yīng)考慮聯(lián)合兩種或多種免疫抑制藥治療。常用的聯(lián)合方式有：
①糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺;
②糖皮質(zhì)激素和苯丁酸氮芥;
③糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤;
④糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素;
⑤苯丁酸氮芥和環(huán)孢素;
⑥苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤。聯(lián)合用藥時各自用藥量一般應(yīng)小于單獨用藥量，這樣可以減少各自的副作用。
(5)使用中藥以抑制免疫抑制藥的副作用和促進(jìn)炎癥的吸收：免疫抑制藥往往具有較為嚴(yán)重的毒副作用，一些患者因不能耐受這些副作用而不得不停藥，如果患者所患葡萄膜炎對所使用的免疫抑制藥敏感，那么，停藥即可能意味著患者的葡萄膜炎失去有效的治療，也可能最終導(dǎo)致盲目的發(fā)生。對這些患者聯(lián)合中藥治療可能抑制和預(yù)防藥物副作用的發(fā)生，保證患者能夠長期使用這些免疫抑制藥治療。此外，中藥本身對葡萄膜炎的恢復(fù)、對患者的全身癥狀(如煩躁、易怒、失眠、疲乏、食欲不振等)的消除和患者體質(zhì)的恢復(fù)都有很好的作用。
4.常用的治療藥物 由于后葡萄膜炎多數(shù)是由免疫反應(yīng)所引起，所以免疫抑制藥是一類常用的藥物。目前所用的免疫抑制藥已有許多種，在臨床上常用的有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、秋水仙堿和甲氨蝶呤。其中糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣泛的藥物。某些類型的后葡萄膜炎，如Behcet病性后葡萄膜炎、復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病，則往往需要選擇其他免疫抑制藥。對于感染性后葡萄膜炎，如急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、CMV性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、結(jié)核性脈絡(luò)膜炎等，則應(yīng)根據(jù)感染因素選擇合適的抗感染藥物。
總的來說，內(nèi)源性后葡萄膜炎是一類往往需要全身免疫抑制藥治療的疾病，不同的類型可能需要不同的免疫抑制藥，同一種類型的不同患者也可能需要不同的免疫抑制藥。在臨床上應(yīng)大膽嘗試，一種免疫抑制藥治療無效時可選用其他免疫抑制藥，聯(lián)合用藥可能會增強(qiáng)療效，并減少各自的副作用。中醫(yī)辨證施治可能會加強(qiáng)免疫抑制藥的效果，也可能會減少免疫抑制藥應(yīng)用所致的胃腸道不適、骨髓抑制等副作用。
(二)預(yù)后
后葡萄膜炎的預(yù)后有很大變異，但總體上來說，其預(yù)后不如前葡萄膜炎。一些類型的后葡萄膜炎表現(xiàn)為自限性炎癥(如急性后極部多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變)，可不遺留任何后遺癥，患者的視力可恢復(fù)至葡萄膜炎發(fā)生前的水平;一些類型的炎癥用藥治療可以將其完全控制(如Vogt-小柳原田病)，患者的視力主要取決于治療開始時間及有無持久的組織損傷(如黃斑洞)，一般來說患者可恢復(fù)較好的視力;一些類型后葡萄膜炎的炎癥不斷進(jìn)展，對多種免疫抑制藥的反應(yīng)差或無反應(yīng)(如少數(shù)頑固性Behcet病性后葡萄膜炎)，此類炎癥的預(yù)后較差或很差;一些類型的炎癥由眼內(nèi)(如眼內(nèi)淋巴瘤)或眼外惡性腫瘤眼內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起，患者的視力不但受到嚴(yán)重的影響，還可能危及患者的生命;一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎(如Wegner肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)，不但要注意視力的預(yù)后，還應(yīng)注意全身疾病致殘或致命的特點。