(一)治療
多采用以心理治療為主，藥物治療為輔的綜合治療原則。
1.心理治療 諸如有支持性心理治療、家庭治療、行為治療及游戲治療等。在支持性心理治療中，首先耐心聽(tīng)取患兒訴說(shuō)自己的內(nèi)心體驗(yàn)，對(duì)他們的痛苦適當(dāng)?shù)乇硎就椋笇?dǎo)他們?nèi)ミm應(yīng)環(huán)境，增強(qiáng)克服情緒障礙的信心。注意盡量消除環(huán)境中的不利因素，避免太多的環(huán)境變遷。家庭治療以改變家庭成員的不良教育方式為主，盡量給予患者更多的感情上的交流和支持。行為療法以巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理及行為學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，來(lái)消除或糾正兒童異常或不良行為。在認(rèn)知療法的基礎(chǔ)上配合行為療法，往往能取得較好的效果。對(duì)于恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露治療、系統(tǒng)脫敏治療以及游戲治療。
2.藥物治療 配合使用小劑量抗焦慮、抗抑郁、抗強(qiáng)迫藥。以抗焦慮藥較為常用，如地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等。勞拉西泮1～2mg/d，分2次服用，阿普唑侖0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可選用三環(huán)類抗抑郁劑多塞平、氯米帕明等，藥物劑量均為12.5～50mg/d，分2～3次服用。三環(huán)類抗抑郁劑的副作用有鎮(zhèn)靜、口干、多汗、視物模糊、震顫等，使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，當(dāng)病情緩解后逐漸減少劑量，及時(shí)停藥，無(wú)需長(zhǎng)期用藥。對(duì)于年長(zhǎng)一些的兒童也可采用新一代抗抑郁劑，如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬(wàn)拉法新)，采取成人半量，均有較好療效。
3.兒童離別焦慮癥治療
(1)支持性心理治療：對(duì)患離別焦慮障礙的兒童，醫(yī)師、家長(zhǎng)和幼兒園老師要認(rèn)真、耐心聽(tīng)他們?cè)V說(shuō)，對(duì)他們?cè)诮箲]時(shí)表現(xiàn)出的擔(dān)心和痛苦要表示理解和同情，消除他們內(nèi)心的顧慮，解釋關(guān)于產(chǎn)生焦慮狀態(tài)的原因，以他們可以理解的言語(yǔ)進(jìn)行解釋。教會(huì)他們遇到困難時(shí)如何去解決、克服它。如果存在顯而易見(jiàn)的導(dǎo)致離別焦慮的原因時(shí)，盡量與家長(zhǎng)一起去除原因。如一個(gè)小朋友在幼兒園中不喜歡午睡，而老師非要她睡覺(jué)。當(dāng)該兒童在教室不睡覺(jué)而走動(dòng)時(shí)，受到老師的嚴(yán)厲批評(píng)后而不愿意再到幼兒園去。解決患兒不去幼兒園的關(guān)鍵問(wèn)題是改變老師不當(dāng)?shù)慕逃椒?，將兒童的興趣吸引到幼兒園去。
(2)分散患兒注意力：離別焦慮患兒往往會(huì)把注意力完全集中在要依戀的人身上，各種社會(huì)功能要受到影響，如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降。對(duì)這些患兒要用活潑、生動(dòng)的戶外活動(dòng)或游戲，將他們的注意力吸引過(guò)去，以新的注意對(duì)象取代對(duì)依戀者的過(guò)分注意。在活動(dòng)安排的過(guò)程中，要考慮到兒童可能存在的適應(yīng)困難問(wèn)題，讓他們有足夠時(shí)間去適應(yīng)環(huán)境，避免過(guò)快的環(huán)境或者活動(dòng)內(nèi)容的變化。
(3)行為強(qiáng)化治療：當(dāng)患兒出現(xiàn)期望的行為時(shí)，要及時(shí)加以鼓勵(lì)，使已經(jīng)出現(xiàn)的行為得以保持下來(lái)。在此之前，往往需要患兒減輕焦慮程度，學(xué)會(huì)放松和情緒的自我調(diào)節(jié)方法。50%的離別焦慮癥患兒經(jīng)陽(yáng)性行為強(qiáng)化治療后可獲得滿意的療效。
(4)藥物治療：對(duì)有嚴(yán)重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠、軀體癥狀明顯的患兒，可考慮使用抗焦慮藥物進(jìn)行治療，以苯二氮卓藥物的療效好，而且不良反應(yīng)較輕，易為患兒和家長(zhǎng)所接受。地西泮(安定)2.5mg，3次/d;硝西泮5mg，3次/d。也可以考慮使用丁螺環(huán)酮、多塞平(多慮平)，最好能在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，對(duì)有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用。
在實(shí)際臨床工作中，不應(yīng)該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙，往往幾種干預(yù)手段綜合使用。藥物治療可以解決軀體癥狀，為心理干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)，而心理治療則會(huì)改變患兒的認(rèn)知狀態(tài)和行為模式，在根本上改善患兒的情緒狀態(tài)，達(dá)到長(zhǎng)期治愈的目的4.學(xué)?？謶职Y治療 學(xué)?？謶职Y如果干預(yù)及時(shí)，多數(shù)患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈，重返學(xué)校。
(1)支持性心理干預(yù)：往往需要醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師的密切配合。首先，醫(yī)師要詳細(xì)了解患兒發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問(wèn)題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二，醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師都要表示出對(duì)患兒的關(guān)心，認(rèn)真傾聽(tīng)患兒的訴說(shuō)，與患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。其中，老師要以積極的態(tài)度、主動(dòng)的方式與患兒合作;家長(zhǎng)不可一味地同情、保護(hù)或者武斷地批評(píng)、責(zé)備。第三，綜合各種因素，分析使患兒返回學(xué)校的可能性，通過(guò)減輕學(xué)習(xí)壓力、改善教育方式和教育態(tài)度、建立自信心、提高學(xué)習(xí)興趣、換班、轉(zhuǎn)學(xué)等方法使患兒重新返校。第四，在干預(yù)過(guò)程中，不應(yīng)該使患兒脫離學(xué)校生活，要根據(jù)具體情況恰當(dāng)安排患兒返校的時(shí)間和方式。可采取間斷上學(xué)方法，星期一、三、五上學(xué)，星期二、四在家;先下午去上學(xué)，然后過(guò)渡到全天上學(xué);也可以由家長(zhǎng)陪送到學(xué)?；蛴赏瑢W(xué)陪同上學(xué)等。經(jīng)過(guò)支持性心理干預(yù)后，多數(shù)患兒可順利返校。
(2)家庭治療：學(xué)?？謶职Y患兒家庭成員之間多存在“不良的相互關(guān)系”(deficient relationship)，常見(jiàn)的形式為親子之間界限不清，情感分化不完善，一方缺乏關(guān)注，而另一方則過(guò)度關(guān)注的異常互補(bǔ)(abnormal complementarity)等。家庭治療就是在訓(xùn)練有素的治療師的指導(dǎo)下，使已存在的家庭不良關(guān)系發(fā)生變化。有時(shí)還可以請(qǐng)老師加入到治療中來(lái)，這樣，更多地使家長(zhǎng)、患兒和老師之間增加理解和配合。
(3)藥物治療：對(duì)情緒癥狀嚴(yán)重的患兒可以考慮進(jìn)行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助，增強(qiáng)患兒治愈疾病的信心。
常用的抗焦慮藥有：地西泮2.5mg，3次/d;阿普唑侖0.4mg，3次/d;艾司唑侖1mg，2次/d。常用的抗抑郁藥有：多塞平12.5～25mg，2次/d;丙米嗪12.5～50mg，2次/d;氟西汀20～40mg，1次/d。在應(yīng)用抗抑郁劑治療的過(guò)程中，要密切注意患兒出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行處理。
5.兒童抑郁癥治療
(1)藥物治療：藥物治療是治療抑郁癥的首選方法，尤其是對(duì)抑郁癥狀明顯、晨重夜輕、規(guī)律突出、有輕生念頭的患兒效果好。
抗抑郁劑的用藥原則是從小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)療效和出現(xiàn)的不良反應(yīng)而逐漸加至有效劑量。常用抗抑郁藥物的劑量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早、中、晚3次口服，有效血藥濃度為150～300μg/ml。阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似。氟西汀每天20～60mg，早晨或者早、午服用。對(duì)伴有強(qiáng)迫癥狀的患兒，使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好，每天用藥劑量要控制在100mg以下。
抗抑郁劑出現(xiàn)療效多在應(yīng)用后2周左右，在出現(xiàn)療效前的2周內(nèi)，患兒多數(shù)會(huì)出現(xiàn)口干、思睡、嗜睡、視力模糊、心跳加快等藥物不良反應(yīng)，這些抗抑郁劑的不良反應(yīng)一般會(huì)給患兒帶來(lái)日常生活和學(xué)習(xí)上的更大困難，而使患兒產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象。一般情況下，多數(shù)患兒可以在較短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)藥物不良反應(yīng)，不會(huì)給患兒的智力、身體發(fā)育帶來(lái)不良后果。
幼兒及有心臟疾病、癲癇發(fā)作、青光眼、尿潴留病史者要禁用，或在嚴(yán)格臨床觀察和血藥濃度的監(jiān)測(cè)下慎重使用。大劑量應(yīng)用時(shí)，家長(zhǎng)不可擅自加大使用劑量，要與醫(yī)師保持密切聯(lián)系，以便能及時(shí)對(duì)所出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行處理。
(2)心理治療：認(rèn)知心理治療是治療抑郁癥的主要和有效心理治療方法之一，通過(guò)對(duì)當(dāng)前存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，然后觀察認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)，使所表現(xiàn)出來(lái)的各種情緒、行為問(wèn)題得到解決。認(rèn)知治療要通過(guò)以下幾個(gè)步驟進(jìn)行：
①治療開(kāi)始前，首先要充分了解患兒病情及有關(guān)原因?？捎苫純夯蛘呋純焊改缚谑觯暧谆蛘卟缓献鞯膬和捎美L畫(huà)的方式補(bǔ)充。從病情敘述或者繪畫(huà)中了解患兒的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如該例抑郁癥兒童認(rèn)為“自己沒(méi)有學(xué)習(xí)好，因而就不是好學(xué)生、好孩子”，“愧對(duì)于父母和老師”，以區(qū)分出現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題和認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。
②根據(jù)了解到的情況，有計(jì)劃、分階段、由易及難地合理安排治療進(jìn)程。與患兒一起分析其認(rèn)知上的錯(cuò)誤，共同討論合理化的思維方式，每次治療結(jié)束時(shí)要布置家庭作業(yè)。布置家庭作業(yè)的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問(wèn)題的誘發(fā)因素、對(duì)問(wèn)題的看法和問(wèn)題出現(xiàn)給自己造成的后果。
③針對(duì)患兒不同的病情和行為表現(xiàn)，可以采用放松技術(shù)、陽(yáng)性強(qiáng)化、消退法等進(jìn)行行為矯正。
(3)環(huán)境治療：父母要了解兒童抑郁癥的性質(zhì)，給患兒以溫暖、關(guān)心和愛(ài)護(hù)，給兒童創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境。對(duì)有自殺念頭或行為、沖動(dòng)傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監(jiān)護(hù)，防止各種意外事件的發(fā)生。如果家庭環(huán)境不能給患兒帶來(lái)安全保護(hù)時(shí)，住院治療是最好的安排，它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學(xué)習(xí)新知識(shí)和新經(jīng)驗(yàn)、緊急醫(yī)療保護(hù)和發(fā)展各種社會(huì)能力的機(jī)會(huì)。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，兒童抑郁癥的住院治療效果較好。
(4)電抽搐治療：有明顯自殺行為、破壞行為、經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進(jìn)行電抽搐治療。由于該療法有一定的危險(xiǎn)性，在臨床實(shí)施時(shí)要在?？漆t(yī)院住院條件下進(jìn)行。對(duì)年幼兒童不宣選用。
6.兒童強(qiáng)迫癥治療
(1)藥物治療：藥物治療是治療強(qiáng)迫癥的主要方法之一，大量對(duì)成人強(qiáng)迫癥治療的研究結(jié)果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好。氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑，血清半減期為17～28h，口服后在肝臟內(nèi)代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同樣具有生物活性，半減期更長(zhǎng)。氯米帕明的臨床療效較DMI為好。氯米帕明治療兒童和青少年強(qiáng)迫癥的平均劑量為140mg/d左右，一般情況下治療3周以后，75%的患兒會(huì)有不同程度的改善。治療初期部分患兒會(huì)出現(xiàn)口干、多汗、震顫、眩暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，使用一段時(shí)間后多能自行消退?？赡軙?huì)有部分患兒服藥后影響聽(tīng)課效率和學(xué)習(xí)成績(jī)，往往在大劑量使用藥物時(shí)才出現(xiàn)。大劑量用藥偶可見(jiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯、心律不齊等不良反應(yīng)，需要密切的臨床觀察，要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
氟西汀與氯米帕明相似，也是5-HT再攝取阻滯劑。開(kāi)放性和多中心臨床研究顯示，氟西汀對(duì)成人強(qiáng)迫癥患者安全、有效。雖然氟西汀治療兒童強(qiáng)迫癥的研究沒(méi)有成人多，但已有的結(jié)果認(rèn)為兒童強(qiáng)迫癥可以耐受10～40mg/d的劑量，而且不良反應(yīng)較少。
也有一些研究者曾使用氯米帕明聯(lián)合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強(qiáng)迫癥取得了部分療效，這種經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)患兒是否有效尚有待進(jìn)一步探討。
單純藥物治療雖然可取得一定的療效，但停藥后多數(shù)患者的病情會(huì)復(fù)發(fā)。如果結(jié)合行為治療同時(shí)進(jìn)行，復(fù)發(fā)率則會(huì)大大降低。
(2)行為治療：對(duì)兒童和青少年強(qiáng)迫癥患兒進(jìn)行系統(tǒng)行為治療研究的報(bào)道很少，但能用于成人的行為治療方法基本上都適用于兒童和青少年。
常用的行為治療包括系統(tǒng)脫敏治療、沖擊治療和暴露治療，實(shí)際上后兩種治療是系統(tǒng)脫敏治療的變型，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較多。
在治療的過(guò)程中，首先，醫(yī)師要向患兒及其家長(zhǎng)介紹所采用的方法，以取得他們的信任和合作。然后，讓患兒暴露于可引起不良情緒反應(yīng)的情景之中。這樣反復(fù)、長(zhǎng)期暴露于刺激中之后，不良情緒就會(huì)逐漸消退，達(dá)到治療目的。
例如，在治療1例反復(fù)檢查書(shū)包的患兒時(shí)，讓其粗略看一下書(shū)包后便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書(shū)包上學(xué)去，這時(shí)候患兒會(huì)有明顯的情緒反應(yīng)，焦慮、擔(dān)心，甚至哭鬧。不管患兒如何反應(yīng)強(qiáng)烈，都要堅(jiān)持做下去。連續(xù)治療一段時(shí)間，反復(fù)檢查書(shū)包的現(xiàn)象就會(huì)逐漸消失。
對(duì)年齡稍大的兒童和青少年，可利用生物反饋手段，讓患兒學(xué)會(huì)自我放松技術(shù)。在患兒暴露于不良情景時(shí)，以自我放松方法緩解內(nèi)心的焦慮和不適，這樣經(jīng)過(guò)反復(fù)緊張-放松-再緊張-再放松的訓(xùn)練，不良情緒就會(huì)消失。
(3)支持小組：強(qiáng)迫癥治療的一個(gè)進(jìn)步是建立對(duì)患者及其家庭的支持性小組，在這個(gè)小組中，除了給患者以安慰、鼓勵(lì)、支持以外，還可以推薦曾經(jīng)治療好的強(qiáng)迫癥患者以現(xiàn)身說(shuō)法給小組成員講自己戰(zhàn)勝疾病的方法，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)與家庭成員、學(xué)校協(xié)調(diào)，解除患者現(xiàn)實(shí)生活中和學(xué)習(xí)中的壓力。培養(yǎng)積極有益的興趣和業(yè)余愛(ài)好，將患者注意力從“癥狀”中轉(zhuǎn)移出來(lái)，可以減輕患者焦慮、煩惱等不良情緒。
(4)領(lǐng)悟治療：對(duì)年齡大的青少年患者可以采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法進(jìn)行治療，它是通過(guò)一定的會(huì)談技巧，從患者的早年生活經(jīng)歷中找出與患者癥狀有聯(lián)系的心理創(chuàng)傷事件，讓患者領(lǐng)悟到反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀是對(duì)這些心理事件的“病態(tài)”反應(yīng)?；颊哒J(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)后，就會(huì)解除心理壓力，以達(dá)到消除癥狀的目的。
(二)預(yù)后
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