(一)治療
近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高及對多胎妊娠認識的進一步深化，多胎妊娠的處理日趨完善，母兒的發(fā)病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則：①避免或減少促排卵藥物應用，降低多胎妊娠發(fā)生率;②盡早確診多胎妊娠，必要時行減胎術(shù);③確定雙胎類型，如對單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)生雙胎輸血綜合征及早處理;④做好監(jiān)護工作，減少并發(fā)癥發(fā)生;⑤了解胎兒生長發(fā)育情況;⑥避免或者推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑦根據(jù)孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位，選擇最佳的分娩方式;⑧密切監(jiān)護、積極處理早產(chǎn)兒、低體重兒。
1.孕期處理
(1)治療妊娠劇吐：多胎妊娠早孕反應發(fā)生早而且嚴重，可能與患者血液中HCG水平明顯升高有關(guān)，部分患者因妊娠劇吐出現(xiàn)血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒，甚至造成肝功能受損、消化道出血，因此在孕早期，應該解除孕婦思想顧慮，給予心理輔導，鼓勵少吃多餐，進食高蛋白高維生素飲食，一旦發(fā)生異常，及時糾正。
(2)防治流產(chǎn)：多胎妊娠的流產(chǎn)率比單胎妊娠高2～3倍，孕6～7周時經(jīng)超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產(chǎn)，這可能與宮腔容積相對狹窄、胎盤血液循環(huán)障礙、胎盤發(fā)育異常、胚胎畸形有關(guān)。對孕早期婦女囑其保持大便通暢，增加休息時間，減少性生活。
(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宮腔過大，子宮胎盤受阻造成胎盤缺血缺氧，當合并羊水過多時，加重胎盤缺血，容易發(fā)生妊高征。與單胎妊娠相比，發(fā)生率明顯升高，發(fā)病時間提前，病情加重，胎盤早剝、肺水腫、心衰也多見。Sibai等研究發(fā)現(xiàn)與單胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP綜合征發(fā)生率顯著升高，而且早產(chǎn)、低體重兒、胎盤早剝及剖宮產(chǎn)率增加，圍生兒預后不良。
由于多胎妊娠并發(fā)妊高征發(fā)病早而且危害大，因此預防措施尤為重要：①明確多胎妊娠診斷后，早期應測定其基礎(chǔ)血壓，并測定平均動脈壓;②增加葉酸攝入量。有研究發(fā)現(xiàn)對高危孕婦每天補充葉酸4mg可以降低血漿同型半胱氨酸濃度，防止血管內(nèi)皮細胞損傷，預防妊高征發(fā)生;③補充鈣劑可以降低妊高征的發(fā)生率。鈣可以穩(wěn)定細胞膜，而且血鈣濃度升高可以降低血管平滑肌對血管緊張素Ⅱ的敏感性;④每天口服熟大黃。多胎妊娠妊高征治療原則與單胎妊娠相同。
(4)防治貧血：由于多個胎兒的生長發(fā)育需要攝取更多的鐵、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)，易引起缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血，而且多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%～60%，血液稀釋更易發(fā)生貧血，使胎兒生長受限，孕婦易并發(fā)貧血性心臟病。
多胎妊娠孕婦應盡早補充鐵劑、葉酸及多種維生素，增加蛋白質(zhì)攝入，貧血嚴重者應予輸血治療。
(5)防治早產(chǎn)：早產(chǎn)是多胎妊娠最主要的并發(fā)癥，由于子宮過大，且孕24周以后子宮增長過快，容易引起子宮頻繁收縮而發(fā)生早產(chǎn)。Kiely報道不同孕周單胎妊娠及多胎妊娠早產(chǎn)率。杜鵑等報道95.7%的三胎妊娠胎兒在36周前分娩，平均分娩孕周數(shù)為(34.0±1.6)周。
預測早產(chǎn)的方法：①B超檢測宮頸長度。Hassan等報道孕32周前宮頸長度≤1.5cm時發(fā)生早產(chǎn)的危險為50%。Goldenberg等則認為動態(tài)觀察宮頸長度及胎兒纖維結(jié)合素濃度可以更準確的預測早產(chǎn);②檢測孕婦血清AFP、堿性磷酸酶及粒細胞集落刺激因子作為一組生化指標，或者將其與宮頸黏液胎兒纖維結(jié)合素及宮頸長度結(jié)合起來，對于預測早產(chǎn)具有更高的價值。
早產(chǎn)的防治：①臥床休息是預防早產(chǎn)十分重要的方法，休息可以增加子宮的血流灌注量并減少對子宮的壓力。多胎妊娠孕婦在孕24周后減少活動，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院預防早產(chǎn)，減少并發(fā)癥，孕35周以后出院待產(chǎn)。給予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宮胎盤血流灌注通暢。②出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀時應住院絕對臥床休息，適當應用鎮(zhèn)靜藥，靜脈滴注硫酸鎂，1～2g/h，直至宮縮緩解。③近年來研究發(fā)現(xiàn)，利托君(羥芐羥麻黃堿)治療早產(chǎn)效果更佳。利托君(羥芐羥麻黃堿)是β2受體激動藥，能有效地抑制子宮收縮。用法：利托君(羥芐羥麻黃堿) 100mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)滴速直至宮縮緩解，然后維持靜脈點滴12h，后改口服片劑維持。該藥物可以使母體及胎兒心率加快，另外利托君(羥芐羥麻黃堿)與腎上腺皮質(zhì)激素合用時可以引起母親肺水腫，因此，使用過程中需要密切監(jiān)測患者癥狀及胎心率。④當早產(chǎn)不可避免時，給予地塞米松10mg，1次/d連用3天，促胎肺成熟，減少新生兒RDS的發(fā)生。Vayssiere等研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量對于多胎妊娠不足，但是在臨床試驗確定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照單胎妊娠激素治療的用量。
(6)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)：ICP是妊娠晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、特發(fā)性黃疸、血清膽酸升高，有時合并肝功能異常。多胎妊娠孕婦ICP患者病情重，出現(xiàn)癥狀早，37周前容易發(fā)生死胎、早產(chǎn)。因為并發(fā)ICP時圍生兒死亡率高，故多認為輕型患者孕37周時引產(chǎn)，有黃疸者在達到孕35周即可促胎肺成熟引產(chǎn)。
(7)前置胎盤：多胎妊娠合并前置胎盤者約占1.5%，高于單胎妊娠，其原因可能與經(jīng)產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜病變及受精卵發(fā)育遲緩有關(guān)。另外，多胎胎盤面積較大，胎盤在先露部位以下，易發(fā)生胎先露異常，危及母嬰安全。
多胎妊娠合并前置胎盤者應注意臥床休息，有出血者住院治療，估計胎兒可以成活，應行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。
(8)胎兒生長受限：是多胎妊娠胎兒常見的并發(fā)癥，與單胎妊娠相比，多胎妊娠胎兒從中期妊娠開始生長有逐漸減緩的趨勢。胎兒生長受限在雙胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上幾乎100%均為胎兒生長受限，單卵雙胎中更為明顯，雙胎輸血綜合征患兒體重差異顯著。
治療：給予氧氣吸入及液體療法，囑孕婦左側(cè)臥位，改善胎盤循環(huán)，注意補充營養(yǎng)。
(9)羊水過多：多胎妊娠合并羊水過多的發(fā)生率約12%，隨著胎兒數(shù)增加而增加。而單胎妊娠不足1%。羊水過多常見于單卵雙胎，由于雙胎盤間存在血管交通支，一胎兒可能成為獻血兒，胎兒表現(xiàn)為貧血、生長受限、羊水生成減少，有時因羊水過少似“貼附兒”，而受血兒體內(nèi)血量和液體負荷過重，代償性尿量生成增加，胎兒體液增多，可以出現(xiàn)羊水過多。孕婦因子宮張力過大宮底明顯升高，腹部壓迫癥狀重而出現(xiàn)呼吸困難。羊水過多時可以經(jīng)腹反復抽出羊水來減輕壓迫癥狀，延長孕周。
(10)多胎之一胎死宮內(nèi)及雙胎之一死亡：見雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理。
(11)胎兒監(jiān)護：多胎妊娠孕婦較難區(qū)分是哪一個胎兒胎動減少或者消失，所以很難利用胎動計數(shù)自我監(jiān)護。利用胎心監(jiān)護儀可以準確地分別反映兩個胎兒的胎心基線、變異加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步監(jiān)護的儀器。多普勒測定臍動脈血流阻力可以間接反映胎盤血管阻力大小，能較早提示胎兒宮內(nèi)缺氧，如果孕30周后S/D值>3，表示胎盤阻力異常，有胎兒生長受限及胎兒窘迫可能。
(12)由于多胎妊娠母兒并發(fā)癥較多：目前認為對于三胎及三胎以上的妊娠應在早期診斷后行選擇性減胎術(shù)。Evens等總結(jié)402例選擇性減胎術(shù)的資料，顯示實施減胎術(shù)的流產(chǎn)率分別為：孕9～12周占5.4%，孕13～18周占8.7%，孕19～24周占6.8%，≥25周為9.1%，差異無顯著性，但是孕早期行經(jīng)陰道的減胎術(shù)效果最佳。選擇所減滅胎囊的原則：①有利于操作的胎囊;②胎體最小的胎囊;③靠近宮頸的胎囊。目前認為，選擇性減胎術(shù)是多胎妊娠的一種安全有效的補救措施，雖然減胎術(shù)后有6%～22%發(fā)生流產(chǎn)，但是不會致胎兒畸形，不影響胎兒發(fā)育，而且術(shù)后可以減少多胎妊娠的并發(fā)癥，值得推廣。
2.分娩期處理
(1)分娩時機的選擇：多胎妊娠母兒并發(fā)癥多，因此應該慎重選擇分娩時機，既要考慮到母體有無并發(fā)癥，又要防止過早終止妊娠造成醫(yī)源性早產(chǎn)。已經(jīng)確診為多胎妊娠，首先要核實孕周，其次規(guī)范產(chǎn)前檢查了解胎兒及孕婦健康情況，B超檢查識別雙胎類型，除外胎兒畸形，如對稱性連體畸形，妊娠晚期即使行毀胎術(shù)，陰道分娩也有困難，故宜早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。
①孕周：雙胎妊娠孕37周后，隨著孕周增加胎盤功能下降，因此可以認為孕37周即為預產(chǎn)期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎兒生長受限顯著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周應及時終止妊娠。萬波等調(diào)查分析319例多胎妊娠及42426例單胎妊娠圍生兒狀況，認為至34周后在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上放寬剖宮產(chǎn)指征，有利于改善多胎妊娠的圍生兒狀況及預后。
②胎兒狀況：雙胎胎兒胎動在孕27周達高峰，一旦胎動減少即應警惕。另外，無激惹試驗、生物物理評分及超聲多普勒血流速測定均可以預測胎兒情況。
③母親并發(fā)癥嚴重，不允許繼續(xù)妊娠者。
④近預產(chǎn)期胎盤功能不良者。
(2)分娩方式的選擇：分娩方式，在三胎中，產(chǎn)程未開始已計劃做選擇性剖宮產(chǎn)者約為10%，任其臨產(chǎn)者為64.3%，其中9.4%曾經(jīng)引產(chǎn)，但無論自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)者均有較大比例最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但近來亦有學者認為自然臨產(chǎn)較計劃性腹部終止妊娠者好。須強調(diào)，接產(chǎn)者應操作熟練，善于臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗及新生兒復蘇技術(shù)者。但從晚近資料中可見，剖宮產(chǎn)率升高比較明顯，高達80%～90%。
①剖宮產(chǎn)指征：A.三胎及三胎以上妊娠應行剖宮產(chǎn)術(shù);B.雙胎妊娠第一胎兒非頭位應行剖宮產(chǎn)術(shù)，或者第一胎為頭位而第二胎為臀位者為降低第二胎兒死亡率也應行剖宮產(chǎn)術(shù);C.聯(lián)體雙胎妊娠;D.單羊膜囊雙胎臍帶纏繞;E.雙胎之一娩出后，第二胎兒經(jīng)處理不能經(jīng)陰道分娩但可以存活者;F.胎兒體重：在發(fā)達國家極低體重兒存活率高，對于胎兒體重<1500g的雙胎妊娠，多主張剖宮產(chǎn)，而在我國極低體重兒存活希望較小，剖宮產(chǎn)應慎重考慮;雙胎中每個胎兒體重≥3000g者;雙胎中的第二胎兒明顯大于第一胎兒者;G.母親并發(fā)癥嚴重不能耐受分娩者;H.所有單胎妊娠的剖宮產(chǎn)指征均適用于多胎妊娠。
②陰道分娩的指征：A.胎兒儲備功能良好，NST有反應型，胎兒生物物理評分≥8分，無羊水過少;B.母親無(或輕)并發(fā)癥，能耐受分娩;C.胎兒頭/頭位;D.雙胎兒體重均在2000～2500g，第二胎兒小于第一胎兒;E.宮頸成熟，第一胎兒已銜接，有自發(fā)宮縮;F.醫(yī)療設(shè)備良好，陰道助產(chǎn)技術(shù)熟練。
(3)產(chǎn)時分娩方式的選擇：第一胎兒娩出后，助手在腹部將第二胎兒維持縱產(chǎn)式，推先露于骨盆入口處，助產(chǎn)士處理好第一胎兒后，檢查第二胎兒胎心好且無臍帶先露應行破膜，如果宮縮弱應該靜脈滴注縮宮素以促進分娩，如果胎兒窘迫或者胎盤剝離，頭先露行產(chǎn)鉗助娩，臀先露則行臀牽引術(shù)，兩胎兒娩出間隔時間以15min為宜。
有下述情況應改變分娩方式：①第一胎兒娩出期待時間過長，宮頸回縮不易擴張，胎兒窘迫者;②破膜后臍帶脫垂還納失敗率高，胎兒不能短期分娩者;③子宮出現(xiàn)縮窄環(huán);④胎位異常，羊水流盡，陰道分娩困難，為搶救第二胎兒應該行剖宮產(chǎn)。對于三胎或者三胎以上妊娠，估計胎兒能夠存活者主張剖宮產(chǎn)。
3.產(chǎn)后的處理
(1)母親的護理：由于子宮膨大肌壁薄，肌纖維過度延伸，彈力下降，產(chǎn)后出血的發(fā)生率高，應及時處理。第二胎兒娩出后，及時應用縮宮素及麥角新堿，經(jīng)腹壁按摩子宮，反射性使其收縮。手術(shù)中一旦發(fā)生產(chǎn)后出血不止，進行一下處理：
①宮腔填塞：常用碘仿紗布自兩側(cè)宮角向下填塞，24～48h經(jīng)陰道取出。
②動脈栓塞：可以選擇性的行雙側(cè)子宮動脈或者髂內(nèi)動脈栓塞，如果條件允許可行血管性介入治療。
③子宮切除術(shù)：適用于各種措施無效者。
(2)新生兒的護理：
①早產(chǎn)兒的問題： 早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)功能差容易導致新生兒硬腫癥及肺出血，出生后即應予保暖。早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率高達30%～50%，易引起腦細胞損傷，遺留后遺癥，故血糖低于2.25mmol/L者應給予葡萄糖靜脈滴注。補液過快可以使動脈導管關(guān)閉不全的發(fā)生率達到30%～50%。另外，早產(chǎn)兒吸入高濃度的氧，可能發(fā)生視網(wǎng)膜病。必須嚴格控制氧氣濃度，新生兒體重<1500g者，出生4～6周應該常規(guī)檢查眼底。多胎妊娠新生兒中，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高，呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒的主要問題，孕婦靜脈注射倍他米松或者地塞米松可以預防新生兒RDS。另外，早產(chǎn)兒可能發(fā)生呼吸暫停、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血等。
②雙胎輸血綜合征：一經(jīng)確診，新生兒娩出后即應仔細檢查，并給予相應處理。
③其他：多胎妊娠中新生兒感染、窒息、神經(jīng)系統(tǒng)病變明顯高于單胎妊娠。
總之，婦產(chǎn)科醫(yī)護人員都應該熟悉這些并發(fā)癥，積極預防和處理，降低多胎妊娠新生兒和母親的發(fā)病率和死亡率。
(二)預后
1.三胎及三胎以上妊娠的圍生兒體重 三胎及三胎以上妊娠的圍生兒體重與每胎胎兒的個體數(shù)成反比。單胎體重在2501～4500g者約為85%，而雙胎為51.4%;三胎僅為6.2%，三胎的主要體重為1000～2500g，又以1501～2000g為多見;四胎及四胎以上則均<2500g，主要分布在1000～2000g，而501～1000g亦占17.5%，所以圍生兒死亡率必然升高，新生兒監(jiān)護和喂養(yǎng)就成為首要問題。
2.新生兒疾病 多胎妊娠新生兒疾病的發(fā)生率與多胎胎兒的個數(shù)成正比，例如雙胎為32%，三胎為53%，四胎及四胎以上為68%，但雙胎和單胎的第一胎兒均較其余胎兒的發(fā)病率低。
Newman(2000)選擇了48篇20世紀90年代以來分娩數(shù)量較大、資料完整的有關(guān)雙胎、三胎及四胎的文獻，對其新生兒的各種并發(fā)癥、圍生兒死亡率做了詳細的統(tǒng)計，對我們了解多胎妊娠新生兒的并發(fā)癥及有關(guān)問題有比較深刻的了解。
根據(jù)以上數(shù)字可見新生兒并發(fā)癥隨每胎胎兒數(shù)的增加，并發(fā)癥數(shù)亦增高。其中最主要的是新生兒高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征，而腦室內(nèi)出血、壞死性結(jié)腸炎、膿毒癥亦不在少數(shù)，而且肺支氣管發(fā)育不良者四胎高達18%，因之三胎及四胎需機械通氣者達34%及69%。故新生兒住院時期久，圍生兒死亡率增加，所需費用亦巨大。
關(guān)于畸形，主要是心血管畸形和泌尿系統(tǒng)畸形，三胎明顯多于雙胎，三胎的雙聯(lián)畸形亦高于雙胎，而且在雙胎中，畸形同時累及兩個胎兒常見，但三胎中同時累及兩個甚至三個者明顯增多，例如有3例三胎三個新生兒均有先天性動脈導管未閉的報道。1例三胎三個胎兒均有泌尿生殖系統(tǒng)畸形的報道。
3.有關(guān)三胎及四胎的圍生兒死亡率，文獻上有諸多報告關(guān)于三胎的圍生兒死亡率，根據(jù)Newman等所復習的三個階段的歷史資料，頗有意義，茲介紹如下：第一階段代表大致在1975年前分娩8篇文獻，共162次三胎，486個三胎兒，平均體重為1871g，新生兒死亡率為193.5‰，圍生兒死亡率為250.5‰。第二階段代表大致在1975～1986年中分娩的10篇文獻，共631次三胎，1893個三胎兒，平均體重為1815g，新生兒死亡率為70.4‰，圍生兒死亡率為104.6‰。第三階段代表大致在1980～1992年中分娩的12篇文獻，共471次三胎，1413個三胎兒，平均體重為1732g，新生兒死亡率為79.6‰，圍生兒死亡率為109.3‰。根據(jù)三個階段看，新生兒平均體重并無增長，但在1980年以后，雖然個別報道有最低至12‰以及30‰～50‰的報道，但總體來說，圍生兒死亡率已穩(wěn)定在110‰上下。關(guān)于四胎，代表大致在1972～1991年的8篇文獻中，169例四胎，676個四胎兒，平均體重為1455g，新生兒死亡率為70.5‰，圍生兒死亡率為116.4‰，其中有兩個較大的系列，各為65例及69例四胎，圍生兒死亡率各為69.6‰及155.8‰。
總之，產(chǎn)科工作人員應熟悉多胎妊娠領(lǐng)域的各個方面，才能保證孕產(chǎn)婦的安全，降低圍生兒的死亡率。