(一)治療
1.手術(shù)治療的方式 手術(shù)治療是直腸癌獲得根治的惟一方法。目前常用于直腸癌的手術(shù)方式有以下幾種。
(1)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection)：即A-P切除術(shù)，又稱Miles手術(shù)，這是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，1908年Miles首先詳細(xì)描述了這種手術(shù)的操作過(guò)程，手術(shù)要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結(jié)腸予以切除，還要切除盆腔內(nèi)結(jié)直腸系膜以及系膜內(nèi)的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結(jié)腸造口以使糞便改道。現(xiàn)在人們所作的Miles手術(shù)已有別于Miles本人所作的手術(shù)，在諸多方面有所改良，這主要表現(xiàn)在：①適應(yīng)證的改變，許多病例已由后來(lái)的一些保肛手術(shù)所替代，此種改變的理論基礎(chǔ)是對(duì)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律和逆行直腸壁內(nèi)擴(kuò)散的認(rèn)識(shí);②骶前間隙及會(huì)陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開(kāi)放等待二期愈合，而現(xiàn)在一般將會(huì)陰部傷口一期縫合，骶前間隙內(nèi)放置膠管引流;③淋巴結(jié)廓清范圍的擴(kuò)大及相應(yīng)的自主神經(jīng)保留的功能性擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清;④與Miles手術(shù)相結(jié)合的聯(lián)合盆腔內(nèi)臟器切除;⑤腹壁造口技術(shù)，在這方面有了許多的研究和改進(jìn)。
(2)低位前切除術(shù)(Dixon手術(shù))：是Dixon于1939年倡導(dǎo)的保肛手術(shù)。手術(shù)時(shí)將直腸病變根治性切除后作乙狀結(jié)腸與直腸的端端吻合，該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合。
(3)結(jié)腸經(jīng)肛管拖出術(shù)(Bacon手術(shù))：這種手術(shù)由Babcock(1932)首創(chuàng)，后由Bacon(1945)推廣，現(xiàn)在進(jìn)行的多為改良的Bacon手術(shù)。適應(yīng)于距肛緣6～10cm的直腸癌。如乙狀結(jié)腸系膜太短。切除腫瘤后無(wú)足夠長(zhǎng)度的結(jié)腸拖出肛門，或游離直腸和乙狀結(jié)腸后血供不良，則不適應(yīng)做這種手術(shù)。腹部操作基本同Dixon手術(shù)，會(huì)陰部操作是經(jīng)肛在齒狀線上方切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門拉下固定于肛門。10～14天后切除肛門外多余結(jié)腸，這種手術(shù)由于操作比較繁瑣，目前多由Dixon手術(shù)取代。
(4)經(jīng)腹直腸切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks手術(shù))：又稱為肛管袖套內(nèi)結(jié)腸肛管吻合術(shù)，Parks于1972年提出這一手術(shù)方法，他在Bacon手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，同時(shí)保留了肛門內(nèi)外括約肌。這要求保留一定長(zhǎng)度的直腸，并將保留之直腸殘端黏膜自齒狀線上剝除(僅保留內(nèi)括約肌)，然后將結(jié)腸自保留之肛管袖套內(nèi)拖出與肛管行單層縫合。這一手術(shù)方法適用于距肛緣5～7cm以上的直腸癌，癌腫遠(yuǎn)側(cè)直腸切除不少于2cm。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，Parks手術(shù)的長(zhǎng)期效果是良好的，其5年生存率與術(shù)后復(fù)發(fā)率均與Dixon手術(shù)差不多。但并發(fā)癥較多，處理困難。
(5)直腸切除乙狀結(jié)腸造口術(shù)(Hartman手術(shù))：經(jīng)腹將直腸癌病灶切除后，將遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端關(guān)閉，并將乙狀結(jié)腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術(shù)后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結(jié)腸直腸吻合的病例。經(jīng)過(guò)觀察如果病人生存超過(guò)2年以上而無(wú)復(fù)發(fā)征象者，還可考慮行結(jié)腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。
(6)其他：除了以上幾種比較常用的術(shù)式之外，還有一些術(shù)式可供選擇：①經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除術(shù);②后盆腔清除術(shù);③全盆腔清除術(shù);④經(jīng)骶尾直腸腫瘤局部切除術(shù);⑤經(jīng)腹骶直腸切除術(shù);⑥經(jīng)恥骨徑路直腸癌低位切除術(shù);⑦腹會(huì)陰切除、肛門成形術(shù);⑧腹會(huì)陰切除、原位肛門重建術(shù);⑨腹腔鏡下直腸癌切除術(shù);⑩姑息性手術(shù)：如乙狀結(jié)腸造口，姑息性局部切除等。這些術(shù)式各有其相
應(yīng)的指征，可根據(jù)病情需要、醫(yī)者技術(shù)而選擇。
2.手術(shù)方式的選擇 直腸癌手術(shù)所面臨的關(guān)鍵問(wèn)題仍是保肛問(wèn)題，眾多的術(shù)式也是圍繞此問(wèn)題而產(chǎn)生。如何根據(jù)病情選用好最適宜的術(shù)式，使患者達(dá)到既根治了疾病又有良好生活質(zhì)量，則是?？漆t(yī)師所經(jīng)常面臨的抉擇。
(1)直腸的外科分段與術(shù)式選擇：直腸解剖學(xué)上的上中下段分界尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肛管長(zhǎng)約3.5cm，距肛管3.5～8.0cm為直腸下段，8.0～12.0cm為直腸中段，12.0～16.0cm為直腸上段。盡管直腸的長(zhǎng)度相對(duì)恒定，但個(gè)體之間仍有較大差異，因此規(guī)定這樣一個(gè)國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)似乎不切實(shí)際。而從外科學(xué)角度提出直腸的外科分段應(yīng)該更符合實(shí)際需要，有人認(rèn)為其分段的大致標(biāo)準(zhǔn)是：肛管-齒狀線以下到肛緣的距離，為2.0～3.0cm;直腸下段-距肛緣6.0cm以下;直腸中段-距肛緣6.0～8.0cm范圍內(nèi)的直腸，上界為腹膜反折水平以下;直腸上段-距肛緣8.0cm以上的直腸，即腹膜反折水平以上的直腸。
根據(jù)這樣的直腸分段標(biāo)準(zhǔn)，在單一考慮腫瘤所在部位因素的情況下，術(shù)式選擇宜遵循：①直腸上段癌原則上都可選作直腸前切除術(shù)，但對(duì)癌腫已浸透腸壁向周圍浸潤(rùn)者，為了切除的徹底性，可考慮行Hartmann手術(shù)或Miles手術(shù)等術(shù)式;②直腸中段癌，腹膜反折以下的癌腫，在直腸得以從盆底充分游離后，并保證腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管能被足夠切除(一般為2～3cm)的情況下，肛提肌以上殘留的直腸長(zhǎng)度是決定手術(shù)方式的重要因素。殘留直腸大于2cm者考慮作Dixon手術(shù)，小于2cm者可用吻合器作超低吻合術(shù)或Bacon手術(shù)或Parks手術(shù);緊貼肛提肌者作Miles手術(shù);③直腸下段癌主要采用Miles手術(shù)，近年來(lái)對(duì)早期病例也行局部切除。
(2)腫瘤病變特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①當(dāng)癌腫已侵犯肛管直腸環(huán)時(shí)，Miles手術(shù)是惟一可供選擇的術(shù)式;②當(dāng)癌腫位于直腸前壁，侵犯女性陰道或子宮者可選作后盆腔清除術(shù);侵犯男性前列腺或膀胱而無(wú)其他組織結(jié)構(gòu)受累可作全盆腔清除術(shù);③病灶位于腹膜反折線以下，局限于黏膜或黏膜下層，分化程度高，腫瘤直徑<3cm者，可作經(jīng)肛門或經(jīng)骶或經(jīng)會(huì)陰局部腫瘤切除術(shù);④對(duì)原發(fā)病灶能切除伴有孤立可切除性轉(zhuǎn)移灶者，可爭(zhēng)取一期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶;對(duì)轉(zhuǎn)移灶不能切除者，宜將原發(fā)灶切除，術(shù)后給予其他輔助治療;⑤癌腫局部浸潤(rùn)、固定，經(jīng)分離后雖能切除，但對(duì)局部切除的徹底性有懷疑，估計(jì)局部復(fù)發(fā)的可能性較大，而肛提肌又可保留者，可選用Hartmann手術(shù)，局部標(biāo)上銀夾，術(shù)后輔以放射治療，2年后如局部無(wú)復(fù)發(fā)，而患者有恢復(fù)腸道連續(xù)性的要求，可再次剖腹探查，如確無(wú)異常情況，可行結(jié)腸直腸吻合術(shù);⑥癌腫局部浸潤(rùn)、固定，分離切除困難而又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先作乙狀結(jié)腸襻式造口，同時(shí)經(jīng)直腸上動(dòng)脈插管作區(qū)域性化學(xué)治療或作放射治療，如治療后腫瘤縮小，則可考慮作二期腫瘤切除;如腫瘤變化不大或進(jìn)一步發(fā)展，則繼續(xù)保持乙狀結(jié)腸造口狀態(tài)，以防止梗阻;⑦癌腫浸潤(rùn)、固定，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)廣泛播散，宜作橫結(jié)腸襻式造口，防止梗阻。筆者根據(jù)以上的原則，對(duì)某些病例采用了下列的選擇：A.為了改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)8例直腸中下段癌并肝轉(zhuǎn)移患者，因原發(fā)灶能切除，而肝臟轉(zhuǎn)移灶又不能切除，所以采用了Dixon手術(shù);B.對(duì)16例直腸癌并肝轉(zhuǎn)移患者，因原發(fā)灶能切除，而對(duì)肝臟的轉(zhuǎn)移灶采用了不同方式處理：6例行肝葉切除;4例行肝腫瘤局部切除;6例行肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞、化療，均取得良好效果。
(3)患者特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①某些高齡或有重要臟器功能障礙者，無(wú)法耐受經(jīng)腹部的直腸切除術(shù)，腫瘤≤3cm時(shí)可作經(jīng)肛腫瘤局部切除，手術(shù)前、后應(yīng)加做放射治療。晚期有梗阻者作為姑息處理，用電灼、液氮冷凍或激光部分去除腫瘤組織以疏通腸道。②患者心理狀態(tài)：這主要涉及保肛問(wèn)題，原則上應(yīng)在最大可能達(dá)到治愈的前提下才考慮患者的生存質(zhì)量。但如患者一味追求保肛，就要考慮患者的意見(jiàn)，在有可能犧牲根治的情況下保留肛門。然而這種做法應(yīng)是在患者具有強(qiáng)烈書(shū)面要求的情況下作為不得已的選擇。③患者的經(jīng)濟(jì)情況：如患者僅有勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)條件，而無(wú)法保證后續(xù)的綜合治療，手術(shù)則以根治性切除為主。④患者的肥胖程度和盆腔大?。河行┎±M管直腸腫瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狹窄，使得作結(jié)腸直腸手術(shù)吻合十分困難，這樣很難保證吻合嚴(yán)密性，在無(wú)吻合器的情況下不妨改行其他術(shù)式。
(4)雙吻合技術(shù)的應(yīng)用：自20世紀(jì)70年代開(kāi)始管狀吻合器在我國(guó)逐漸得到應(yīng)用。吻合器的問(wèn)世盡管解決了手工縫合的困難，但由于在盆腔深部進(jìn)行直腸殘端的荷包縫合仍十分困難，即使后來(lái)有了荷包縫合器，也未真正解決超低位吻合問(wèn)題。雙吻合器的出現(xiàn)則改變了這種困境，使得結(jié)直腸低位或超低位吻合變得容易而從容，從而使原本切除后無(wú)法進(jìn)行對(duì)端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的發(fā)生率有了顯著降低。目前結(jié)直腸雙吻合器吻合和結(jié)腸J形袋肛管吻合已成為當(dāng)前保肛手術(shù)中兩個(gè)主要術(shù)式，手術(shù)方法。
上海瑞金醫(yī)院(1993～1996)報(bào)告了183例直腸癌手術(shù)，其中124例為低位直腸癌，占同期直腸癌的71.26%，其中有61例屬超低位前切除術(shù)(即吻合口距肛緣≤3cm)，占全部直腸癌病例的35.06%。全組吻合口漏發(fā)生率為4.03%，局部復(fù)發(fā)率為6.45%。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科自1998年以來(lái)采用雙吻合器為低位直腸癌病人行低位前切除術(shù)30例，吻合口最低者距肛門僅3cm或小于3cm，除了在短期內(nèi)排便功能有一定影響外，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。為了確保療效，選擇病例時(shí)以病變屬早、中期為好(Dukes A和B期)，中晚期病例酌情選用，但要求術(shù)前、術(shù)后采用綜合治療。
有資料顯示雙吻合器吻合術(shù)后排便功能要優(yōu)于Parks手術(shù)，一般認(rèn)為在距肛門7cm以上的吻合，其功能良好;在距肛門5cm的吻合口常有排便功能不良，特別是吻合口距肛門僅3cm者癥狀更重，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、里急后重。但這種排便功能不良隨著時(shí)間的推移一般均可恢復(fù)，通常不超過(guò)1年。近年國(guó)外為了改善術(shù)后的排便功能，有學(xué)者將結(jié)腸J形袋肛管吻合術(shù)取代結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)，資料表明結(jié)腸J袋肛管吻合術(shù)后的控便功能至少在術(shù)后1～2年內(nèi)明顯優(yōu)于結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)兩者差異并不明顯。應(yīng)用吻合器吻合的病例其吻合口狹窄的發(fā)生率高于手工吻合，因此要求吻合器管徑宜在33mm左右。
(5)直腸癌的局部切除：直腸癌局部切除術(shù)實(shí)際上也是保肛手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，它在低位直腸癌中的應(yīng)用有所增多，然而這種手術(shù)只切除了腫瘤和鄰近有限的正常組織，作為根治性手術(shù)，它的適用范圍有限，僅適用于黏膜或黏膜下層、≤3cm、低惡性或中等惡性、隆起型、早期低位的直腸癌，臨床檢查及腔內(nèi)B超掃描需無(wú)可疑的腫大淋巴結(jié)。對(duì)于某些癌腫已浸潤(rùn)或穿透肌層，但患者年邁、體弱，伴心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受剖腹手術(shù)的病員，可選作姑息性局部切除術(shù)，術(shù)后輔以放療和化療。嚴(yán)格選擇病例是手術(shù)取得成功的保證。肌層受侵或高度惡性癌腫原則上是不宜采用局部切除術(shù)治療的。筆者認(rèn)為直腸癌局部切除，必需嚴(yán)格遵守上述原則，選擇合適的病例，同時(shí)要與患者及其家屬反復(fù)交代局部復(fù)發(fā)率高，術(shù)后要進(jìn)行正規(guī)的化療與放療。筆者已行直腸癌局部切除14例，其中2例在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，而行Miles手術(shù)，1例術(shù)后2月，患者及家屬堅(jiān)決要求改行Miles手術(shù)。其余11例已經(jīng)觀察1～4年尚未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。
局部切除術(shù)的另一個(gè)進(jìn)展就是經(jīng)肛門內(nèi)鏡微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，這使原來(lái)限于低位直腸的局部切除術(shù)擴(kuò)展到直腸上段，甚至乙狀結(jié)腸。Buess等在總結(jié)他們113例直腸、乙狀結(jié)腸癌采用TEM的結(jié)果時(shí)指出，雖無(wú)手術(shù)死亡，但術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)者8例，占7%。因此他們強(qiáng)調(diào)局部切除術(shù)不應(yīng)超越黏膜下病變。
(6)腹腔鏡直腸切除術(shù)：腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多地被應(yīng)用到直腸癌手術(shù)。既往所擔(dān)心的是否能達(dá)到根治要求和開(kāi)窗部位復(fù)發(fā)問(wèn)題，隨著技術(shù)的熟練已同開(kāi)腹手術(shù)相差無(wú)幾，在淋巴結(jié)清除數(shù)目上亦無(wú)差異。在開(kāi)窗部位復(fù)發(fā)的發(fā)生率最近的一些報(bào)道已為O%。為了保證腹腔鏡直腸切除術(shù)的療效，應(yīng)遵循下列原則：①初起時(shí)應(yīng)固定一組人員操作，以便較快地掌握手術(shù)要點(diǎn)，有利于降低手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;②嚴(yán)格選擇病例，目前僅適用于良性病變、早期癌腫和局限于腸壁的癌腫，并要求體形不胖者;③手術(shù)如感困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹，切勿猶豫以免發(fā)生并發(fā)癥及意外。
3.根治性切除的新認(rèn)識(shí)
(1)直腸系膜全切除：直腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包括癌腫和其兩端足夠長(zhǎng)度的腸段及其系膜、血管和引流淋巴結(jié)，以及受侵的鄰近組織。1986年Heald等首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)在直腸根治性切除術(shù)中的重要性，但并未引起人們的重視。1992年他們報(bào)道一組152例直腸癌按直腸系膜全切除的要求行根治性切除術(shù)，結(jié)果顯示其中42例腫瘤遠(yuǎn)切端≤1cm的病例中，術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā);另110例遠(yuǎn)切端>1cm組中術(shù)后4例復(fù)發(fā)(3.6%)，全組局部復(fù)發(fā)率為2.6%，創(chuàng)造出大組病例復(fù)發(fā)率最低的記錄。他們?cè)俅沃赋鲋蹦c系膜全切除是降低局部復(fù)發(fā)的重要因素。在解剖學(xué)上認(rèn)為直腸是沒(méi)有系膜的，而Hteald等提出的直腸系膜全切除究竟指的是什么呢?實(shí)際上是指由盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的脂肪、血管和淋巴組織。直腸系膜全切除的手術(shù)要求是在直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜臟層的完整無(wú)損，以防癌細(xì)胞播散、種植和殘留。他們指出即使直腸系膜內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦常隱藏著腺癌細(xì)胞巢。以往人們采用鈍性分離，不但直腸系膜切除不全，而且可引起癌細(xì)胞的播散和殘留，可能這就是導(dǎo)致直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因。為了保證直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞被徹底清除，對(duì)行保肛手術(shù)的病例，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)不少于5cm。按照這一原則，Aitken報(bào)道了64例直腸根治性切除術(shù)，其中52例為低位前切除，12例為腹會(huì)陰聯(lián)合切除，平均隨訪33個(gè)月，結(jié)果并無(wú)1例單純局部復(fù)發(fā)。Carvalho等報(bào)道了51例直腸切除術(shù)，其中46例為根治性切除，平均隨訪19.9個(gè)月，僅1例(1.9%)局部復(fù)發(fā)。Wibe等比較了1978～1982年間未采用TME時(shí)直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為35%，而1993～1996年間109例，按TME原則手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為6.6%，兩組差異有顯著性。這些資料說(shuō)明直腸系膜全切除對(duì)提高手術(shù)療效、降低局部復(fù)發(fā)率的重要意義。Hida等認(rèn)為切除遠(yuǎn)端直腸系膜5cm是完全必要的。直腸系膜全切除原本是屬于直腸癌根治性切除的范圍，只是現(xiàn)在才認(rèn)識(shí)到它在根治性切除中的重要性。因此，作為直腸根治性切除，不論保肛手術(shù)或腹會(huì)陰切除術(shù)，都應(yīng)按照直腸系膜全切除的操作原則來(lái)進(jìn)行手術(shù)。除此以外，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)瘤操作也非常重要，為了消滅創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，筆者近來(lái)使用無(wú)水酒精局部灌洗創(chuàng)面30s，可有效殺死癌細(xì)胞，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)之目的。
(2)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)：日本學(xué)者自20世紀(jì)70年代起即致力開(kāi)展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后導(dǎo)致排尿障礙和性功能障礙，致使手術(shù)的推廣采用受到限制。后來(lái)他們又提出了保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，實(shí)踐證明一側(cè)自主神經(jīng)保留后排尿功能和性功能有所改善。最近Moriya等報(bào)道了一組565例腹膜返折下T2期以上的直腸癌治療結(jié)果，448例行根治性切除術(shù)，包括行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)者322例和一般根治術(shù)126例。448例中218例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，62例側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;在復(fù)發(fā)病例中，94%的淋巴向上轉(zhuǎn)移，27%伴側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移，其受累淋巴結(jié)通常為直腸中和閉孔淋巴結(jié)。從腫瘤浸潤(rùn)深度來(lái)分析，T2腫瘤的側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)散率為5.5%，在Dukes C T2期中側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)散率則為19%，Dukes C T3期為30%，Duakes C T4期中則為40%。全組總的局部復(fù)發(fā)率為9.4%，Dukes C期的局部復(fù)發(fā)率為16%，側(cè)方淋巴結(jié)受侵的局部復(fù)發(fā)率為27%。Dukes C期的5年生存率為55%，向上轉(zhuǎn)移與向側(cè)方轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為59%和43%，并無(wú)差異。在側(cè)方淋巴結(jié)清掃的病例中，淋巴結(jié)受累側(cè)自主神經(jīng)切除與否，5年生存率分別為27%與53%(P<0.01)，有顯著差異。故他們認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)受累時(shí)該側(cè)自主神經(jīng)不宜保留，同時(shí)指出側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)僅適用于直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或癌腫已侵及腸周徑1圈者。
4.直腸癌并發(fā)癥的處理
(1)腸梗阻的外科處理：鑒于梗阻多發(fā)生在病程的晚期，患者常伴有惡病質(zhì)，一般情況較差，手術(shù)治療是絕對(duì)指征，但須重視積極的術(shù)前準(zhǔn)備，目的是改善患者的全身情況，糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，以提高對(duì)手術(shù)的耐受性和安全性。
①具體措施為：胃腸減壓;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);糾正低蛋白血癥和貧血;應(yīng)用抗生素;重要器官功能的支持。
②手術(shù)方式為：A.原發(fā)病灶能切除者，無(wú)論是根治性還是姑息性手術(shù)，均要求予以一期切除。切除后腸道能吻合重建者，采用灌洗方法在臺(tái)上清潔腸道。方法是經(jīng)盲腸部插一Foley導(dǎo)尿管進(jìn)入盲腸內(nèi)，充盈氣囊，用縫線緊縮固定插入處防止?jié)B漏;在準(zhǔn)備予以切除的遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸上也插入一較粗的膠管用于排出清洗液，妥善用縫線緊縮固定插入處腸壁，以防滲漏污染;從Foley導(dǎo)管灌入生理鹽水1200ml;將結(jié)腸內(nèi)容徹底排凈后拔出Foley導(dǎo)管，縫合該處腸壁，再作腫瘤切除。如腸壁水腫嚴(yán)重宜作造口。B.對(duì)原發(fā)病灶不能切除者，作乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口。
(2)腸穿孔的外科處理：直腸癌并發(fā)穿孔者應(yīng)行急診手術(shù)，手術(shù)原則為：①清理腹腔;②盡可能切除原發(fā)病灶，對(duì)無(wú)法切除病灶者作乙狀結(jié)腸雙管造口，一期開(kāi)放減壓，并盡量吸盡和清除腸段內(nèi)的糞便，防止糞便繼續(xù)進(jìn)入腹腔;③對(duì)于近側(cè)結(jié)腸所發(fā)生的穿孔，在癌腫切除和結(jié)腸造口減壓后，穿孔處予以修補(bǔ)縫合或?qū)⒋┛滋幵炜凇?br /> 5.腹部造口的圍術(shù)期護(hù)理及其并發(fā)癥防治 對(duì)直腸肛管惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后結(jié)腸造口是很常見(jiàn)的情況，術(shù)后做好護(hù)理不但使患者心理上感覺(jué)良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛(wèi)生?，F(xiàn)在許多造口都是一期開(kāi)放，術(shù)后即可排便。為了做好護(hù)理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問(wèn)題。
(1)造口袋使用方法：根據(jù)造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周圍的腹壁皮膚上，使造口突入造口袋內(nèi)，排出的糞便可通過(guò)袋尾部的開(kāi)口放出，并可進(jìn)行沖洗。一個(gè)造口袋可使用3～5天，術(shù)后使用2～3個(gè)袋即可維持到傷口拆線。
(2)腹部造口的常見(jiàn)并發(fā)癥：①腹部傷口感染：由于造口的排便可污染腹部傷口，傷口感染率會(huì)增加，防治方法是盡量將造口與切口隔開(kāi)或增加切口與造口的距離，如Miles手術(shù)時(shí)取右側(cè)旁正中切口等。②造口腸段缺血壞死：是由供應(yīng)造口腸段血運(yùn)發(fā)生障礙所致，一旦發(fā)生，處理起來(lái)較困難。主要在于預(yù)防，術(shù)中細(xì)致操作確保造口腸段有良好的血運(yùn)，術(shù)后72h內(nèi)及時(shí)觀察造口黏膜血運(yùn)非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀察受損腸管的長(zhǎng)度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以內(nèi)者應(yīng)考慮重新造口。③腸回縮或脫垂：腸回縮一般與造口腸段與腹壁固定不妥或保留造口腸段太短有關(guān)，預(yù)防的方法是保留適當(dāng)長(zhǎng)度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術(shù)后嚴(yán)密觀察造口情況，如發(fā)生腸回縮應(yīng)重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長(zhǎng)有一定關(guān)系，一旦出現(xiàn)可將其回送或?qū)⒚摯沟哪c管切除。④造口狹窄：多發(fā)生于黏膜與皮膚交接處瘢痕收縮，發(fā)生的時(shí)間較晚。如術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，多與手術(shù)不當(dāng)有關(guān)，如腹壁開(kāi)孔過(guò)小。預(yù)防的辦法是提倡一次性開(kāi)放，如造口逐漸變小宜定期擴(kuò)張?jiān)炜?。⑤造口旁疝：多發(fā)生較遲，如局部膨隆明顯影響生活應(yīng)予手術(shù)治療。
6.綜合治療 腸壁和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌病例采用術(shù)后輔助放療和化療已成為常規(guī)，并有肯定的作用。
(1)放射治療：手術(shù)切除雖然是目前治療直腸癌的最好治療手段，但單純切除后局部仍有較高的復(fù)發(fā)率，無(wú)疑盆腔放射性治療是清除殘留癌細(xì)胞的惟一可供選用的方法。這種輔助性的放射治療在于殺滅殘留癌細(xì)胞或降低癌細(xì)胞的活性。
①應(yīng)用方式：A.術(shù)前放射治療：具有減弱癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散，縮小腫瘤，提高切除率等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間要推遲，一般在放射治療后4～10周手術(shù)才能進(jìn)行，因而有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。放射治療劑量以中等劑量為宜，3500～4500cGy。B.術(shù)后放射治療：在腫瘤切除后對(duì)可能有殘留的地方標(biāo)記銀夾進(jìn)行定位，有助于照射部位的精確性。術(shù)后放射治療對(duì)減少盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)具有肯定效果。直腸癌與結(jié)腸癌不同的是放射治療對(duì)直腸癌的效果是肯定的，對(duì)于估計(jì)先行手術(shù)切除困難的晚期病例或高度惡性病例，術(shù)前放射治療可增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)和切除的容易程度，并可減少由于手術(shù)操作造成的轉(zhuǎn)移。
②輔助性放射治療的選用：凡屬Dukes B、C期的患者均適用于輔助性治療。術(shù)前指診如發(fā)現(xiàn)腫塊固定、活動(dòng)度小，往往表示腫瘤已穿透腸壁侵犯周圍組織，在未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可爭(zhēng)取術(shù)前放射治療。術(shù)后證實(shí)腫瘤已透出腸壁侵犯周圍組織或證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?yàn)橹蹦c癌早期行局部切除者，術(shù)后可加做輔助性放射治療。對(duì)手術(shù)的徹底性感到有懷疑者應(yīng)及早進(jìn)行。
(2)化學(xué)治療：化學(xué)治療是直腸癌綜合治療的重要組成部分，目的是減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)?；瘜W(xué)治療可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后化學(xué)治療。
①術(shù)前化學(xué)治療：可將5-FU乳劑或栓劑放于直腸內(nèi)，400mg，分2次給予，總劑量在6～8g。盡管理論上有較好效果，但實(shí)際應(yīng)用得較少。
②術(shù)中化學(xué)治療：術(shù)中向直腸內(nèi)注入5-FU 0.5～1.0g，以減少術(shù)中醫(yī)源性種植。
③術(shù)后化學(xué)治療：目前多主張從術(shù)后第1天就開(kāi)始，將5-FU 0.75～1.0g加入5%葡萄糖水1000ml中，緩慢靜脈滴注維持12h以上，連續(xù)3天。這種術(shù)后短期化學(xué)治療一般無(wú)明顯不良反應(yīng)，大多數(shù)患者能夠耐受，對(duì)傷口愈合也無(wú)不良影響。術(shù)后2周～1個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行第2療程。目前化學(xué)治療的方案較多，但就結(jié)、直腸癌來(lái)說(shuō)，5-FU是最有效的藥物，一般采用以5-FU為主的方案。亞葉酸鈣(CF)+5-FU是目前認(rèn)為比較合理的方案，亞葉酸鈣作為5-FU的增敏劑一般用200～500mg，在5-FU使用前2h內(nèi)靜脈滴入或與5-FU同時(shí)靜脈滴入。現(xiàn)認(rèn)為5-FU長(zhǎng)時(shí)間低濃度滴注比一次性靜脈注射對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷效果要好，原因是直腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度較慢，靜止期細(xì)胞較多，一次性高濃度給藥，藥效維持時(shí)間短，往往達(dá)不到應(yīng)有的殺傷效果?；瘜W(xué)治療期間應(yīng)常規(guī)測(cè)定血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，當(dāng)白細(xì)胞<4×109/L時(shí)應(yīng)暫時(shí)停藥。術(shù)后化學(xué)治療的常用途徑有：A.口服給藥：如口服FT-207，去氧氟尿苷(氟鐵龍)等;B.靜脈給藥：主要用于DUKESB、C、D期患者;C.直腸內(nèi)給藥;D.腹腔內(nèi)給藥：對(duì)腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移者，可在腹腔內(nèi)置管給藥，近年來(lái)有報(bào)道采用熱化學(xué)治療，效果比單純化學(xué)治療更好;E.動(dòng)脈給藥：直腸癌廣泛浸潤(rùn)、固定，無(wú)法切除時(shí)，可在直腸上動(dòng)脈插管、埋泵給藥，進(jìn)行區(qū)域性化學(xué)治療;肝轉(zhuǎn)移時(shí)可作肝動(dòng)脈化學(xué)治療性栓塞或肝動(dòng)脈插管化學(xué)治療。
(3)生物治療：近年來(lái)一些生物制劑用于直腸癌的治療，如干擾素、阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)等，多作為輔助治療，確切療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。
(二)預(yù)后
近年來(lái)，直腸癌在診斷和治療方面已取得了較大的進(jìn)展，直腸癌根治術(shù)后5年生存率由過(guò)去的30%提高到50%左右。但總的預(yù)后改善并不明顯，其原因是影響直腸癌預(yù)后的因素眾多。
1.臨床因素與預(yù)后
(1)年齡和性別：青年人結(jié)直腸癌的預(yù)后早已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，30歲以下的青年人結(jié)直腸癌預(yù)后較差。在3147例結(jié)直腸癌中，青年人術(shù)后5年生存率為40.1%，而老年患者則為51.4%。影響青年人結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的原因可能是：①青年人患病后就診較晚，從而延誤診斷，影響及時(shí)治療;②青年人患浸潤(rùn)型病變的比例明顯高于老年組。組織類型則以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌較多;③青年人患直腸癌侵及漿膜外的比例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例均高于老年組。總之，青年人結(jié)直腸癌預(yù)后差的主要原因可能與腫瘤分化較差、診斷偏晚、印戒細(xì)胞癌較多有關(guān)。男女病人預(yù)后的差異不大。
(2)臨床癥狀和并發(fā)癥 一般認(rèn)為，有臨床癥狀和無(wú)臨床癥狀的兩組病人5年生存率不同，Beahrs報(bào)道，有癥狀組的5年生存率為49%，普查時(shí)發(fā)現(xiàn)大便有隱血而提示病人就診的無(wú)癥狀組，其5年生存率則為71%。
當(dāng)病人患病過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后較差。根據(jù)不同的并發(fā)癥判斷其預(yù)后也有差異。
①出血：以出血為主要癥狀的病人預(yù)后較好。這與病人早就診、早治療有關(guān)，Thoms報(bào)道，以出血為主就診者，5年生存率為54%。
②梗阻：合并梗阻的病人預(yù)后較差，切除術(shù)后的5年生存率為30%～40%。其主要原因是病人出現(xiàn)梗阻時(shí)僅50%的病人可行根治術(shù)，無(wú)腸梗阻的病人約80%以上可行根治術(shù)。
③穿孔：合并穿孔的病人預(yù)后較差，游離穿孔和限局性穿孔的預(yù)后也有差異。Glonn報(bào)道，1815例結(jié)直腸癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔內(nèi)，5年生存率僅為7.3%;另48例穿孔至腸腔周圍形成炎性包囊，5年生存率為41.1%。
(3)原發(fā)腫瘤的部位：結(jié)直腸癌發(fā)生的部位與預(yù)后有關(guān)。右結(jié)腸癌的預(yù)后最好。Diron報(bào)道，右結(jié)腸癌病人的5年生存率為72%，降結(jié)腸癌為68%，乙狀結(jié)腸癌為44%，直腸癌為47.4%。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)以回盲部及升結(jié)腸癌病人的預(yù)后最好，5年生存率分別為57%和58%。就直腸癌而言，病變部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的預(yù)后也不同，Gifehrist報(bào)道，腹膜返折以下無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌病人5年生存率為49%，腹膜返折以上伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則為40%。另外，結(jié)直腸癌腫瘤的大小與預(yù)后也有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤小于2cm時(shí)，病人5年生存率為73.2%，大于2cm時(shí)，5年生存率為50%左右。
2.病理因素與預(yù)后
(1)癌腫的組織學(xué)類型和分化程度：組織學(xué)類型反映了癌的生物性質(zhì)，是判斷預(yù)后的最基本的因素，它與分化程度密切相關(guān)。近年來(lái)，Grinnell根據(jù)組織腺體排列結(jié)構(gòu)、核極性及核分裂提出的分級(jí)法應(yīng)用最廣。組織學(xué)類型中高分化組有高分化腺癌、乳頭狀腺癌，其預(yù)后最好;中分化組有中分化腺癌、黏液腺癌，其預(yù)后次之;低分化組有低分化腺癌，預(yù)后最差。三組5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異顯著。鱗癌和腺鱗癌5年生存率為54%和55%。印戒細(xì)胞癌預(yù)后最差，類癌預(yù)后最好。黏液腺癌的預(yù)后也不好，5年生存率僅為34%。
(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)深度：有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目對(duì)預(yù)后有很大影響(表2)，浸潤(rùn)深度與預(yù)后也有密切關(guān)系，浸潤(rùn)越深，預(yù)后越差(表3)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)預(yù)后的影響比浸潤(rùn)深度更為明顯。
(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷預(yù)后好壞的重要標(biāo)志，結(jié)直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例較大。在診斷時(shí)已發(fā)現(xiàn)10%～25%的大腸癌病人有肝轉(zhuǎn)移，根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移)的病人為16%～22%。據(jù)報(bào)道，1387例孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后的5年生存率為36%。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移與結(jié)腸癌同期切除后的5年生存率為27%，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率為31%。同時(shí)合并其他器官轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后較差。腦轉(zhuǎn)移并非少見(jiàn)，約為10%，預(yù)后更差。
3.生物學(xué)參數(shù)與預(yù)后
(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從大腸腺癌及胚胎大腸黏膜組織中分離出來(lái)的抗原，為糖蛋白。CEA的血清正常值在5mg/ml以下。大量臨床資料證明，大腸癌病人術(shù)前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術(shù)后預(yù)后較差。CEA、CA19-9和CA-50的測(cè)定對(duì)預(yù)后的判斷有一定的意義。單項(xiàng)檢測(cè)敏感度不高，聯(lián)合檢測(cè)有診斷價(jià)值。瑞金醫(yī)院報(bào)道，182例結(jié)直腸癌根治術(shù)后，隨訪在2～10年間，用CEA檢測(cè)，敏感性為63%，兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，敏感性為86.36%。因此，聯(lián)合檢測(cè)可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。
(2)癌細(xì)胞核DNA：應(yīng)用細(xì)胞流式儀測(cè)定腫瘤細(xì)胞DNA的倍性來(lái)判斷病人的預(yù)后已成為熱點(diǎn)，但對(duì)結(jié)腸癌預(yù)后的判斷價(jià)值仍有爭(zhēng)論。Kokal等分別分析了77例及147例原發(fā)性結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA含量與其復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞核DNA含量與其復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)系密切，非整倍體直腸癌無(wú)復(fù)發(fā)期及生存期明顯低于二倍體腫瘤病人?；貧w分析表明，結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA倍體是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及預(yù)后最有意義的指標(biāo)。
4.治療方式與預(yù)后 結(jié)直腸癌的預(yù)后受多方面的影響，但最重要的是根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，按Duke's分期采取合理的以外科手術(shù)為主的綜合治療措施。目前直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率仍在50%左右，故單純外科手術(shù)治療不能令人滿意。為提高治愈率，獲得最佳的預(yù)后，早期診斷和治療仍然是提高生存率的關(guān)鍵。對(duì)結(jié)直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應(yīng)根據(jù)病理特征及時(shí)處理。以手術(shù)為主，既要徹底切除，又能保存機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量，降低手術(shù)病死率。手術(shù)中盡量做到不觸摸腫瘤所在腸段，以避免由于觸摸腫瘤而導(dǎo)致播散，由此可使5年生存率提高16%。加之在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，可進(jìn)一步消滅局部殘留癌灶或遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移癌灶，進(jìn)一步提高生存率。
在諸多影響預(yù)后的因素中，放療對(duì)于直腸癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系，曾有學(xué)者報(bào)道，225例術(shù)前經(jīng)40Gy/3周光子束照射，然后行根治手術(shù)，該組病人的生存率與局部復(fù)發(fā)率比對(duì)照組有明顯差異，其5年生存率達(dá)到60%～70%，而且局部復(fù)發(fā)率明顯降低。國(guó)外資料報(bào)道，手術(shù)中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復(fù)發(fā)率也有差異(表4)。