(一)治療
對(duì)髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
影響髕骨骨折預(yù)后的因素有二：①髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，不平滑;如環(huán)形固定或U形鋼絲固定的固定力不夠堅(jiān)強(qiáng)，在活動(dòng)中不易保持關(guān)節(jié)面復(fù)位;如固定偏靠前部，則可使關(guān)節(jié)面骨折線張開(kāi)，愈合后易發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎。②內(nèi)固定不堅(jiān)強(qiáng)者，尚需一定時(shí)間外固定，如髕骨骨折愈合較慢，則外固定時(shí)間需長(zhǎng)達(dá)6周以上，關(guān)節(jié)內(nèi)可發(fā)生粘連，妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。這就是有些病例采用環(huán)形固定或U形鋼絲固定治療效果不佳的原因。因此，髕骨骨折的治療原則應(yīng)當(dāng)是，關(guān)節(jié)面復(fù)位平滑，內(nèi)固定牢固可靠，骨折愈合快，關(guān)節(jié)活動(dòng)早。
治療方法：
1.非手術(shù)治療——石膏固定 此法適用于無(wú)移位髕骨骨折，骨折移位較少，關(guān)節(jié)面不平整輕(分離<3～4mm;關(guān)節(jié)面不平<2mm)，伸肌支持帶損傷者，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，包扎，用長(zhǎng)腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4～6周。在此期間，練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏托后練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。
2.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證：髕骨骨折超過(guò)2～3mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動(dòng)。
(2)手術(shù)入路：髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側(cè)至兩側(cè)側(cè)方中點(diǎn)，此切口，能充分顯露折塊，骨折復(fù)位及修復(fù)伸肌擴(kuò)張部和滑膜撕裂。根據(jù)皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織向遠(yuǎn)近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過(guò)擴(kuò)張部的撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過(guò)擴(kuò)張部，觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復(fù)擴(kuò)張部。
(3)手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇(圖1)：髕骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關(guān)節(jié)做成髕骨橫行骨折，在實(shí)驗(yàn)機(jī)上行多種內(nèi)固定生物力學(xué)試驗(yàn)，得到股四頭肌對(duì)髕骨的拉力及股骨的作用力(表1)。
環(huán)形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負(fù)載，在臨床上內(nèi)固定后仍需外固定保護(hù);AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強(qiáng)，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔(dān)了應(yīng)力，保持髕骨的穩(wěn)定，但系一根鋼絲環(huán)繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩(wěn)定性不佳，致固定失效而產(chǎn)生側(cè)方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強(qiáng)，不因固定針在髕骨中的位置不對(duì)稱而失去穩(wěn)定性，在兩鋼絲之間不產(chǎn)生扭矩的弊病。當(dāng)去載后即使骨折前面間隙達(dá)0.8mm，亦不發(fā)生骨折移位，說(shuō)明其穩(wěn)定性好，由于其負(fù)載是2倍體重之上，故術(shù)后不需外固定。
3.改良張力帶鋼絲 用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經(jīng)骨折塊由下極穿出，兩針位于股骨四頭肌腱兩側(cè)，并平行，然后用18#鋼絲，環(huán)繞克氏針?biāo)膫€(gè)尖端固定。
本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環(huán)形鋼絲固定，改為兩根鋼絲分別單個(gè)上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。
(1)適應(yīng)證：①髕骨橫行骨折及下極橫行骨折;②能復(fù)位的髕骨粉碎性骨折及下極粉碎性骨折;③縱行髕骨骨折。
(2)手術(shù)方法：髕前橫弧形切口，凸面向下，切開(kāi)皮膚、皮下，向上翻開(kāi)皮瓣，顯露骨折線，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面。在屈膝10°位下，對(duì)橫行骨折，自遠(yuǎn)折端骨折面，逆行穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處，在側(cè)位，針穿過(guò)髕骨前后面中點(diǎn)。針自髕腱兩側(cè)穿出，至針尾與骨折面相平時(shí)，將髕骨骨折復(fù)位，用兩把特制的大巾鉗(或用巾鉗)在髕骨兩側(cè)上、下夾持，暫時(shí)固定。
手指通過(guò)擴(kuò)張部裂隙，伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觸摸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出。剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90°，然后將彎針自前向后轉(zhuǎn)180°，靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，以防針向下滑出。用18號(hào)鋼絲自克氏針一端后面，繞過(guò)髕骨前面，再經(jīng)同一針的另一端后面，繞至髕前拉緊，在髕上極扭緊打結(jié)。另一針用同樣方法固定?？p合髕前組織及擴(kuò)張部，在手術(shù)臺(tái)上屈膝90°，檢查固定效果。
對(duì)粉碎性骨折，不切開(kāi)股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復(fù)位用克氏針臨時(shí)貫穿固定，使粉碎性骨折變成為上、下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用改良張力帶鋼絲固定，此時(shí)可拔除臨時(shí)固定針，如估計(jì)拔針后碎塊不穩(wěn)定，也可保留該針，同時(shí)加鋼絲固定。如系左右的粉碎性骨折或改良張力帶鋼絲固定后，左右方向仍有不穩(wěn)定者，根據(jù)骨折情況，可于內(nèi)或外，或內(nèi)外同時(shí)斜行打入克氏針固定，也可于兩縱行克氏針尾間加橫繞鋼絲固定，縫合切口，包扎。
(3)術(shù)后處理：不用外固定，術(shù)后第2天練習(xí)股四頭肌收縮;練習(xí)屈膝時(shí)間，對(duì)髕骨橫行骨折及下極骨折在術(shù)后3～5天，對(duì)粉碎性骨折在1～2周。多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。
4.髕骨部分切除 對(duì)髕骨上、下極的粉碎，采取下述處理方法：切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨塊，陸裕樸等1956年共處理100余例，絕大多數(shù)效果滿意。
(1)手術(shù)方法：采用修復(fù)骨與韌帶或肌腱的手術(shù)方法，使髕韌帶或股四頭肌腱附麗盡量靠近髕骨軟骨關(guān)節(jié)面，以防暴露骨端于關(guān)節(jié)內(nèi)。手術(shù)要點(diǎn)為切除小骨塊或碎骨塊端，保留上段較大骨折塊并修整之，髕韌帶在貼近軟骨面處鉆3個(gè)骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號(hào)絲線穿過(guò)髕韌帶全層，并通過(guò)所鉆3個(gè)骨洞結(jié)扎縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復(fù)股四頭肌腱膜及其兩側(cè)擴(kuò)張部分?？p合時(shí)保持膝關(guān)節(jié)完全伸直。
(2)術(shù)后處理：用多量敷料包扎，長(zhǎng)腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負(fù)重練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。6周后扶拐逐漸負(fù)重行走，并加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力鍛煉。
此法可保全髕骨作用，韌帶附麗于髕骨，愈合快，股四頭肌功能得以恢復(fù)，無(wú)骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問(wèn)題。只要準(zhǔn)確按上法處理，術(shù)后及時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭鍛煉，可以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)好、股四頭肌肌力強(qiáng)的治療目的，且因關(guān)節(jié)面平滑，不致因骨折引起髕股關(guān)節(jié)炎。
5.髕骨全切除 適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨塊時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)縫合。在股四頭肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修補(bǔ)切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的腱膜瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)切除髕骨處的缺損(圖2)。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。(二)預(yù)后
手術(shù)治療后，一般效果良好。