(一)治療
對于胰腺損傷的部位、程度，術(shù)前多難于準(zhǔn)確估計(jì)。目前主張對懷疑有胰腺損傷時(shí)，除無腹膜刺激征的傷情較輕的病人可行保守治療外，凡有明顯腹膜刺激征者，均需積極地進(jìn)行手術(shù)探查。以手術(shù)治療為中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段，及時(shí)的手術(shù)探查是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵一環(huán)。
對于懷疑有胰腺損傷的病人應(yīng)采用全身麻醉，保證腹部肌肉的充分松弛以進(jìn)行廣泛的腹腔內(nèi)探查。全身麻醉亦可保證術(shù)中充分的供氧及有效的氣體交換，對某些重危的外傷患者也是必需的。
胰腺外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備與一般嚴(yán)重腹部外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備相同，若有創(chuàng)傷失血性休克存在，應(yīng)給予積極的抗休克處理，包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合并腹部大靜脈損傷，故最好采用上腔靜脈系統(tǒng)的血管輸液。如有可能，應(yīng)行上腔靜脈插管，在保證輸血輸液速度的同時(shí)可監(jiān)測中心靜脈壓。經(jīng)積極處理，在休克有所緩解后手術(shù)，可增加手術(shù)的安全性。若休克無好轉(zhuǎn)或反而加重，也應(yīng)緊急手術(shù)，以處理可能存在的內(nèi)出血。
術(shù)前即應(yīng)開始使用廣譜抗生素，有助于預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)感染及敗血癥。
對于胰腺外傷的探查性手術(shù)，最好選用上腹部旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，此類切口可向上、下各方向延長以保證術(shù)中充分的探查。經(jīng)腹直肌切口能夠更方便地延為胸腹聯(lián)合切口，是其優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)對于對側(cè)腹腔臟器損傷的處理略感不便。應(yīng)根據(jù)腹部體征最明顯的部位及影像學(xué)檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合并的下腹臟器損傷的探查和處理，似不便采用。
1.胰腺外傷的手術(shù)探查 胰腺外傷的手術(shù)探查包括3方面的內(nèi)容，即一般性探查，對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。
(1)一般性探查：進(jìn)入腹腔后應(yīng)遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過程中，不可滿足于已發(fā)現(xiàn)的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對胰腺的直接探查。當(dāng)探查中首先發(fā)現(xiàn)胰腺損傷時(shí)，也不可放棄對于全腹腔的一般性探查，還需注意是否合并存在其他器官損傷，如胰頭損傷合并十二指腸損傷，胰體尾部損傷合并脾損傷，以及胃、結(jié)腸和胰周血管損傷等。特別是對于探查中見胰腺出血不明顯，而腹腔積血較多者，更需注意多臟器損傷的問題。
(2)對胰腺的直接探查：因上腹內(nèi)臟損傷行剖腹探查術(shù)，胰腺損傷或腹膜后十二指腸破裂有可能被遺漏。在一般的探查過程中若發(fā)現(xiàn)下述現(xiàn)象，提示有胰腺損傷的可能性，需要進(jìn)行胰腺各部分的直接探查：
①腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)出血來源;
②網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑;
③橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫;
④腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或見局部膽汁黃染及積氣等。
胰腺的手術(shù)顯露途徑有數(shù)種，可根據(jù)需要選用其一或聯(lián)合應(yīng)用。顯露胰腺后，應(yīng)先吸凈積血,控制出血，在直視下認(rèn)真檢查有無胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、復(fù)合傷等。首先切斷右側(cè)的肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向右下方游離，然后在胃大彎血管弓外分束結(jié)扎切斷胃結(jié)腸韌帶至脾門前方(經(jīng)胃結(jié)腸韌帶途徑)，將胃向上、橫結(jié)腸向下牽拉，即可滿意地顯露全部胰腺的前表面。此時(shí)若發(fā)現(xiàn)胰頭部有損傷，或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開十二指腸外側(cè)腹膜(Kocher切口)，用手指鈍性充分游離十二指腸及胰頭后面，直至腹主動(dòng)脈前方，使整個(gè)十二指腸及胰頭翻向內(nèi)側(cè)和左下方。向下牽拉結(jié)腸肝曲，繼續(xù)將結(jié)腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離，可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、后面，也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發(fā)現(xiàn)胰腺前表面的被膜下血腫，須切開胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位于胰體尾的損傷，需切開胰體尾上、下緣的后腹膜，將胰體尾充分松動(dòng)以檢查其后表面，必要時(shí)可將脾臟一并游離后移至切口外。有時(shí)亦可由橫結(jié)腸上分離大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸上緣進(jìn)入小網(wǎng)膜腔進(jìn)行探查。對于胃下垂的病人，經(jīng)肝胃韌帶途徑最為方便，可充分顯露整個(gè)胰腺的前面及上下緣。
在探查胰腺的過程中，要特別注意十二指腸下曲外側(cè)、橫結(jié)腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接征象。十二指腸下曲外側(cè)的腹膜后血腫可能來自胰頭十二指腸損傷，也可能是右腎挫裂傷的表現(xiàn)。應(yīng)切開后腹膜探查，可避免遺漏致命的十二指腸損傷。
(3)胰腺損傷程度的判定：胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨床病理分型的判定，包括對于是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術(shù)術(shù)式的合理選擇及病人的預(yù)后，因此在決定術(shù)式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術(shù)中見下述情況之一者，可認(rèn)為有大胰管損傷：
①胰腺完全橫斷;
②在胰腺斷裂面可清楚見到大胰管裂傷或斷裂者;
③胰腺斷裂、撕裂大于胰腺直徑1/2，特別是胰頸、胰體中上部斷裂;
④胰腺中心較大穿透傷;
⑤胰腺組織嚴(yán)重挫裂已接近碎裂。有時(shí)在術(shù)中判定嚴(yán)重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難，如胰腺挫傷后明顯腫脹，胰腺被膜下血腫及胰腺出血，難于確定有無大胰管損傷;或肉眼僅見胰腺被膜下血腫，但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無大胰管損傷時(shí)，可用1ml亞甲藍(lán)(美藍(lán))加入4ml生理鹽水，注入損傷遠(yuǎn)端的正常胰腺組織內(nèi)，亞甲藍(lán)可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開十二指腸降部前壁，經(jīng)十二指腸乳頭肝胰壺腹插入一細(xì)小的塑料管或硅膠管，注射稀釋的亞甲藍(lán)溶液觀察有否外溢，并注意外溢的部位，?？擅鞔_有否大胰管損傷。有時(shí)亦可經(jīng)十二指腸乳頭的插管注射稀釋的造影劑進(jìn)行術(shù)中的逆行胰管造影。
2.胰腺外傷手術(shù)處理的基本原則
(1)胰腺創(chuàng)面嚴(yán)密止血：胰腺損傷最常見的合并癥是術(shù)后繼發(fā)出血，因而手術(shù)時(shí)對每個(gè)出血點(diǎn)必須嚴(yán)密止血。喪失生機(jī)的組織(色澤黑暗、無出血)須清除并暴露出血的血管，因胰腺的血供豐富，血管細(xì)而壁薄，胰腺組織較脆弱，故胰腺的出血點(diǎn)不能鉗夾止血，也不能作大塊結(jié)扎，必須用不吸收的細(xì)線作多個(gè)間斷與創(chuàng)面平行的褥式淺縫合，縫線打結(jié)也不能過緊，否則結(jié)扎線往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導(dǎo)致并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。小的出血點(diǎn)可用電凝固止血，對滲血有時(shí)可用紗布壓迫止血。腸線可被胰液消化而很快融解，不適用于胰腺外傷手術(shù)。
(2)合理切除已失去生機(jī)的胰腺組織：在術(shù)中必須兼顧充分清創(chuàng)與盡可能多地保留胰腺功能兩方面的問題。若清創(chuàng)不徹底，遺留已失去生機(jī)的胰腺組織，術(shù)后必然發(fā)生胰瘺、胰周膿腫等合并癥，有時(shí)是術(shù)后死亡的直接原因。當(dāng)胰腺損傷嚴(yán)重時(shí)，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺內(nèi)、外分泌功能的保護(hù)。廣泛的胰腺切除(如在腸系膜上靜脈右側(cè)的胰體尾切除)可伴發(fā)暫時(shí)性或永久性胰腺功能不全。當(dāng)兩者不能充分兼顧時(shí)，徹底清創(chuàng)和切除已失去生機(jī)的胰腺組織、防止術(shù)后發(fā)生致命的胰瘺和胰周膿腫等更為重要。
(3)胰周充分引流：胰腺損傷后必然有某些小胰管破裂，即使手術(shù)探查極其細(xì)致，小的裂傷仍可被忽略，致術(shù)后形成胰瘺，而漏出的胰液若被包繞或局限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴(yán)重的胰腺損傷，由于大量胰液、十二指腸液等消化液的強(qiáng)烈刺激，可致腹腔及腹膜后嚴(yán)重滲出和炎癥，加上手術(shù)創(chuàng)傷、不可避免地發(fā)生腹腔積液、繼發(fā)感染和胰瘺。胰腺損傷手術(shù)后的各種嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發(fā)感染有關(guān)。充分有效的腹腔及胰周間隙引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘺，但可以減少外溢胰液在胰周的積聚，減輕胰液對自身組織的消化腐蝕，可以預(yù)防腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生，并可使小的胰瘺早期閉合，免除再次手術(shù)治療。
引流的種類和方法很多，有時(shí)必須同時(shí)使用幾種引流，常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據(jù)胰腺損傷的部位、程度及所采用的術(shù)式，可應(yīng)用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰頭十二指腸后、胰體尾上下緣或后方、肝下、膈下及盆腔等處。術(shù)后務(wù)必保證引流管通暢，必要時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)引流液的性狀及引流量，決定保留引流管的時(shí)間。胰周的引流管一般至少保留5～7天。如疑有胰瘺、十二指腸瘺或膽瘺發(fā)生，引流管可保留更長時(shí)間。若已發(fā)生胰瘺，則此引流管成為胰瘺的治療手段，有時(shí)可能需維持?jǐn)?shù)月之久，直至胰瘺完全閉合或決定再手術(shù)治療為止。多枚引流管應(yīng)分次逐個(gè)拔除，每一枚引流管亦應(yīng)分次逐漸拔除。也可使用負(fù)壓吸引，促進(jìn)液體的排出。但負(fù)壓吸引力不應(yīng)過大，負(fù)壓過大可使引流管各開孔與引流處的組織緊貼而閉塞，適得其反。負(fù)壓過大也易致局部出血。若術(shù)中已發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)或腹膜后間隙嚴(yán)重感染，可在雙套管旁另置入細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔，有利于控制感染。
(4)較嚴(yán)重的胰腺損傷應(yīng)補(bǔ)加膽道減壓手術(shù)：由于膽總管和主胰管往往有“共同通道”，為了降低胰管內(nèi)壓力，并防止膽汁逆流于胰管內(nèi)激活胰酶，誘發(fā)外傷性胰腺炎，有學(xué)者提倡用膽囊造口術(shù)或膽總管T管引流術(shù)。對于嚴(yán)重胰頭及胰頭十二指腸合并傷所常采用的十二指腸憩室化手術(shù)，膽總管T管引流術(shù)即是此術(shù)式的一個(gè)組成部分。大部分膽汁經(jīng)旁路引出體外，可減少胰液的分泌，肯定有利于胰腺損傷的愈合。但膽囊造瘺術(shù)有時(shí)對于膽道減壓不確切，膽道不擴(kuò)張情況下的膽總管T管引流術(shù)有時(shí)可致晚期的膽道狹窄，因此需權(quán)衡兩者的利弊。
(5)正確處理其他內(nèi)臟及血管的合并損傷：胰腺損傷常合并上腹部內(nèi)臟損傷如肝、脾或消化道破裂及大血管損傷(如門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈及肝動(dòng)脈等)，并發(fā)腹腔內(nèi)大出血及休克;如治療不及時(shí)可因失血性休克死亡，因而早期及時(shí)處理出血休克，合理處理內(nèi)臟合并傷及血管損傷，是防止患者早期死亡的關(guān)鍵。
如有多發(fā)性腹部臟器損傷，胰腺損傷可留在最后處理。即首先處理正在出血的損傷，如血管損傷的結(jié)扎或修補(bǔ)、肝脾破裂的修補(bǔ)或切除等。然后處理對于腹腔污染較重的消化道破裂，最后處理胰腺損傷。
(6)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)的處理：部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因，在外傷后數(shù)天才得以行開腹手術(shù)探查。此時(shí)胰腺組織呈炎性充血水腫，質(zhì)地脆弱，并與周圍組織廣泛粘連，略加分離便嚴(yán)重出血，致使無法游離胰腺，更無法施行其他復(fù)雜的手術(shù)。對此，可將損傷壞死組織清除并細(xì)致止血后，用細(xì)絲線將胰腺斷裂處行褥式縫合，并在局部放置多枚引流管。經(jīng)此處理，術(shù)后胰瘺幾乎不可避免。若注意保持引流通暢，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，胰瘺仍有自愈的可能。胰瘺經(jīng)久不愈者，可行再次手術(shù)治療。
3.胰腺外傷的術(shù)式選擇
(1)胰腺輕度挫裂傷的術(shù)式選擇：胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷，包膜完整者多發(fā)生于輕度上腹部挫傷后，產(chǎn)生所謂外傷性胰腺炎。手術(shù)探查確定后，如無其他臟器損傷，僅在損傷部位的胰周放置引流即可，但應(yīng)仔細(xì)探查并排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜破裂或淺裂傷者，可用細(xì)絲線縫合。如發(fā)現(xiàn)胰腺被膜下的小血腫，則需切開被膜，清除血腫，局部用細(xì)絲線縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對合，但無大的胰管損傷時(shí)，也可在控制出血后僅做充分有效的引流術(shù)。無論胰腺的損傷多么輕微，損傷處胰周或小網(wǎng)膜腔的引流都是必要的。單純引流處理后，雖部分病例可發(fā)生胰瘺，但只要能充分引流，經(jīng)一段時(shí)間后胰瘺可自愈。超過半年不愈者可行手術(shù)治療。
(2)胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的術(shù)式選擇：胰腺嚴(yán)重?fù)p傷包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷(Ⅰb型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc型胰腺損傷)。胰腺嚴(yán)重挫裂傷可伴有或不伴有大胰管的損傷，在難以確認(rèn)的情況下，一般應(yīng)按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷，甚至胰管的完全斷裂。
①主要累及胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷：發(fā)生于胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷，包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷、胰尾部的部分或完全斷裂傷及胰體尾交界處部分或完全斷裂傷等，均應(yīng)采用胰尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)。此手術(shù)簡便易行，術(shù)后并發(fā)癥少。
胰頭側(cè)胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受嚴(yán)重挫傷而已失去生機(jī)，如不適當(dāng)處理術(shù)后易并發(fā)胰瘺及假性囊腫等。故對于胰頭側(cè)胰腺斷面應(yīng)予以適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，其基本原則仍與一般清創(chuàng)術(shù)相同。術(shù)中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體，在控制活動(dòng)性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織，保存未受損和血運(yùn)良好的胰腺組織。清除過程中如能找到主要的胰管，以細(xì)絲線單獨(dú)結(jié)扎更為理想。但此時(shí)胰管多半已較細(xì)小，術(shù)中不易解剖清楚。近側(cè)胰腺斷面的活躍出血點(diǎn)以細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎。清創(chuàng)后將胰腺上下緣用細(xì)絲線間斷褥式縫合。
如同時(shí)合并有較明顯的胰體部挫傷，懷疑胰頭側(cè)段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內(nèi)引流時(shí)，在切除胰尾同時(shí)，可行胰頭側(cè)斷端與空腸吻合術(shù)，以免發(fā)生胰瘺。
由于胰尾與脾臟的解剖關(guān)系密切，傳統(tǒng)的胰尾切除或胰體尾切除術(shù)都是將脾臟一并切除。近年來由于發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后可能引起嚴(yán)重暴發(fā)性感染(OPSI)，使脾臟對機(jī)體的免疫功能受到重視。對于非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術(shù)時(shí)，在可能條件下均爭取保留脾臟。保留脾臟的胰尾或胰體尾切除術(shù)有兩種基本術(shù)式，即脾動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷和不結(jié)扎切斷的兩種術(shù)式。
②主要累及胰體部的嚴(yán)重胰腺損傷：對于廣泛的胰體部嚴(yán)重?fù)p傷已涉及胰尾部，包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等，只能采用胰體尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，或加行胰頭側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖4)。對于發(fā)生于胰腺頸體部的局限性嚴(yán)重挫裂傷(損傷雖重但仍較局限)，可試行將損傷部分切除，使之成為胰頸體部的完全斷裂傷，然后參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發(fā)生于腸系膜上血管之左側(cè)，于胰體部或胰頸與胰體交界處。多由于突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類胰腺損傷國外報(bào)告約占8.5%左右，國內(nèi)有報(bào)告達(dá)40%,對于胰頸體部斷裂傷，有多種術(shù)式可供選擇，分述如下。
A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補(bǔ)術(shù)：若斷裂傷局部組織挫裂不嚴(yán)重，最理想的術(shù)式是胰管一期吻合，胰頸體部斷裂處縫合修補(bǔ)，恢復(fù)胰腺的連接。為防止胰管吻合處發(fā)生狹窄或胰液外溢，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，導(dǎo)管一端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，另一端通過膽胰壺腹引入十二指腸，再經(jīng)腹壁引向體外。Martin曾用此術(shù)式治療2例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態(tài)下的胰管非常細(xì)，插管不易成功，故此術(shù)式的技術(shù)難度相當(dāng)大。若胰管內(nèi)置管成功，則此術(shù)式效果良好。
B.胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾切除術(shù)：最簡單安全、合并癥少的處理方法是將斷裂的胰腺遠(yuǎn)端段切除(胰體尾切除)，胰頭側(cè)斷端胰管雙重結(jié)扎，絲線間斷縫合斷面。這種術(shù)式簡單有效，但若較多地切除有功能的胰腺組織，會引起胰腺內(nèi)、外分泌功能的不足。一般認(rèn)為健康的胰腺可切除70%，不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分布在胰體尾部，切除胰腺體尾側(cè)70%，保留胰腺頭側(cè)的30%可能會導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌的不足。若術(shù)后保留的胰腺組織因胰瘺、感染等發(fā)生慢性炎癥，則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術(shù)式不應(yīng)作為胰頸體部斷裂傷的首選術(shù)式。
C.胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：對此類胰腺損傷目前國內(nèi)外文獻(xiàn)都推薦選用胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾側(cè)斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖6)。應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷為Letton和Wilson于1959年首次報(bào)告，該報(bào)告胰頸部完全斷裂傷2例，將胰頭側(cè)斷端胰管結(jié)扎后行斷端縫合修補(bǔ)，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后經(jīng)過順利，其后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用。胰體尾與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是胰腺外科的一種基本術(shù)式，應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷時(shí)需注意下述幾個(gè)問題：a.胰頭側(cè)斷端的胰腺組織可能有較嚴(yán)重的挫傷，部分組織已失去生機(jī)，需行認(rèn)真的清創(chuàng)，最好將主胰管尋找出來，予以單獨(dú)結(jié)扎，胰腺斷面用絲線間斷褥式縫合;b.為防止胰腺空腸吻合處發(fā)生胰瘺，可在胰體尾側(cè)斷面上將主胰管游離出來，插入硅膠管經(jīng)空腸腔內(nèi)穿出腸壁和腹壁引出體外;c.胰腺空腸吻合口的下方和后面應(yīng)放置1～2根硅膠引流管。經(jīng)左側(cè)腹壁相當(dāng)于腋前線引出。
D.胰體尾側(cè)斷端與十二指腸吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，胰體尾側(cè)斷端與十二指腸升部行端側(cè)吻合，為一種簡單的胰腺損傷內(nèi)引流方法。
E.胰體尾側(cè)斷端與胃吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)后，將胃前后壁沿長軸切開，將胰體尾側(cè)斷端通過胃后壁植入胃腔內(nèi)，用絲線將胃后壁與胰腺吻合，再縫合胃前壁，此術(shù)式有發(fā)生胰管逆行感染的機(jī)會。
上述的幾種術(shù)式均是胰體尾部側(cè)斷端與消化道間的內(nèi)引流術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)后仍有發(fā)生胰瘺等合并癥的危險(xiǎn)，推薦在胰腺斷裂的兩側(cè)斷端與消化道間均行內(nèi)引流術(shù)。此類術(shù)式增加了一個(gè)胰腺吻合口，手術(shù)侵襲和技術(shù)難度較大，可適用于胰頭側(cè)組織同時(shí)有較嚴(yán)重的挫傷，其近端胰管的回流可能受影響時(shí)。文獻(xiàn)中可見3種術(shù)式，簡要介紹如下：A.游離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷，保留腸系膜)，此段空腸的近端與胰體尾側(cè)斷端行端端吻合，再將空腸遠(yuǎn)段提上與胰頭側(cè)斷端行端端吻合，然后再作空腸與空腸間的兩個(gè)端側(cè)吻合(雙Roux-en-Y吻合，;B.在標(biāo)準(zhǔn)的胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，再增加胰頭側(cè)斷端與此腸襻較遠(yuǎn)處側(cè)壁間的端側(cè)吻合;C.在胰腺兩斷端之間插入一空腸襻，將空腸斷端封閉，利用空腸的同一水平面向兩側(cè)與胰腺兩斷端吻合。
③主要累及胰頭部的嚴(yán)重胰腺損傷：單純胰頭損傷較少見，多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見前述。單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂，其治療比胰體尾傷困難而復(fù)雜，可有以下幾種處理方法：
A.胰頭部挫裂傷，已證實(shí)有主胰管損傷時(shí)，如有可能，最好在清創(chuàng)止血后行胰管吻合修補(bǔ)及胰腺組織修補(bǔ)術(shù)。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補(bǔ)術(shù)一樣，為防止胰管狹窄或胰瘺等，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，經(jīng)十二指腸腔引向體外。但由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎癥水腫，術(shù)后胰瘺、胰管狹窄等并發(fā)癥較多，且手術(shù)技術(shù)相當(dāng)困難，此術(shù)式不易成功。若挫裂處的傷口位于胰腺前面，胰腺背側(cè)組織無損傷，也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
B.有時(shí)胰腺損傷處創(chuàng)面滲血，形成血腫難以判斷損傷的程度，在清創(chuàng)過程中亦未能明確主胰管是否損傷，或在病情嚴(yán)重，各種手術(shù)條件欠缺的情況下，可用細(xì)絲線細(xì)致對合胰腺斷端，局部放置引流。術(shù)后即使發(fā)生胰瘺，但仍有部分病例可自愈，對不能自愈者，再按胰瘺處理。
C.胰頭部嚴(yán)重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復(fù)而未累及十二指腸時(shí)，可考慮行胰頭大部切除術(shù)。結(jié)扎近端胰管，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。在切除胰頭時(shí)，須在十二指腸內(nèi)側(cè)保留1～1.5cm厚的胰腺組織，以保證十二指腸的血液供應(yīng)，否則會發(fā)生十二指腸壞死。
④胰頭十二指腸合并傷的術(shù)式選擇：輕型胰頭十二指腸合并傷時(shí)(Ⅱa型胰腺損傷)，胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴(yán)重，可分別行縫合修補(bǔ)及外引流術(shù)。
A.重型胰頭十二指腸合并傷(Ⅱb型胰腺損傷)，是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬于嚴(yán)重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等，其中又包括3種情況：a.胰頭損傷重，十二指腸損傷輕;b.胰頭損傷輕，十二指腸損傷重;c.胰頭與十二指腸的損傷均很嚴(yán)重。對于胰頭損傷重，十二指腸損傷輕者，胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理，十二指腸的損傷予以縫合修補(bǔ)加引流術(shù)。對于胰頭損傷輕，十二指腸損傷重者，胰頭的損傷可予以縫合修補(bǔ)加外引流術(shù)，而十二指腸的損傷按其嚴(yán)重程度予以適當(dāng)?shù)奶幚?。?dāng)胰頭及十二指腸兩者的損傷均很嚴(yán)重時(shí)，其處理最為困難。
由于胰頭十二指腸與膽總管及其周圍大血管關(guān)系緊密，此種胰頭十二指腸合并傷常常同時(shí)合并膽總管及周圍大血管損傷，患者早期可因門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈等破裂大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導(dǎo)致胰液、膽汁引流受阻，膽胰管破裂使膽胰液大量外溢進(jìn)入腹腔。胰酶被十二指腸液激活，迅速發(fā)生組織消化壞死，導(dǎo)致危及生命的腸瘺、胰瘺、腹腔內(nèi)感染及大出血等。
對于此種重型胰頭十二指腸合并傷如施行較保守的單純縫合修補(bǔ)加外引流手術(shù)，術(shù)后難免發(fā)生有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。若施行積極的胰頭十二指腸切除術(shù)，在傷情嚴(yán)重的急診條件下作此復(fù)雜手術(shù)亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難，其病死率很高。
B.十二指腸憩室化手術(shù)：Berne于1968年首次報(bào)告使用十二指腸憩室化手術(shù)治療嚴(yán)重的胰頭十二指腸合并傷或單純十二指腸損傷。Berne最初報(bào)告16例，3例死亡，均于術(shù)后24h內(nèi)死于合并的多發(fā)外傷。其后此術(shù)式被較廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷，獲得滿意的效果，目前已成為治療嚴(yán)重胰頭十二指腸合并傷的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。十二指腸憩室化手術(shù)包括幾個(gè)基本部分，即胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸端側(cè)吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘺、十二指腸破裂修補(bǔ)縫合、胰頭損傷局部清創(chuàng)及縫合修補(bǔ)、膽總管T管引流、腹腔內(nèi)置多根引流管等，有時(shí)尚補(bǔ)加高位空腸營養(yǎng)瘺。設(shè)計(jì)此術(shù)式的原理為：a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合;b.胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷使胃酸分泌減少，低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同時(shí)防止應(yīng)激性潰瘍和邊緣性潰瘍的發(fā)生;c.十二指腸造瘺可減低十二指腸腔內(nèi)壓力，使十二指腸損傷縫合修補(bǔ)處的張力減低，并使一個(gè)損傷的十二指腸側(cè)瘺變成一個(gè)較容易自愈的端瘺;d.膽總管T管引流可減低膽總管的壓力，有利胰液引流，減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。
與胰頭十二指腸切除術(shù)相比較，十二指腸憩室化手術(shù)的外科技術(shù)簡單，手術(shù)侵襲小，并發(fā)癥少。
C.改良的十二指腸憩室化手術(shù)：Cogbill于1982年報(bào)告了改良的十二指腸憩室化手術(shù)，即切開胃竇前壁，經(jīng)胃腔內(nèi)用可吸收縫線行荷包縫合閉鎖幽門，再將胃竇切口與空腸吻合，使胃內(nèi)容物由吻合口進(jìn)入空腸，而不再切除胃竇部及迷走神經(jīng)，這樣可縮短憩室化手術(shù)的時(shí)間，減少手術(shù)的侵襲，適用于一般狀態(tài)比較危重的患者。
⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：當(dāng)嚴(yán)重的胰頭與十二指腸的損傷累及范圍非常廣泛，伴有明顯的血運(yùn)障礙或壞死時(shí)，只能考慮施行胰頭十二指腸切除術(shù)。急癥行胰頭十二指腸切除術(shù)具有一些特點(diǎn)：A.患者多有創(chuàng)傷失血性休克、處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的有關(guān)并發(fā)癥;B.患者可能同時(shí)有腹腔內(nèi)其他臟器損傷，如肝、脾或腸破裂等，增加了手術(shù)損傷的復(fù)雜性和侵襲程度;C.患者多無胰、膽管擴(kuò)張，胰腸吻合與膽腸吻合均很困難，術(shù)后易發(fā)生胰瘺及膽瘺等。因此，在胰頭十二指腸損傷的急癥胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率很高，可達(dá)30%～40%。所以，不能認(rèn)為胰頭十二指腸切除術(shù)是治療嚴(yán)重胰腺損傷的一個(gè)適宜術(shù)式，只能在上述的任何一種術(shù)式均難以實(shí)施時(shí)，作為最后的一種選擇。
消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合)，目前多主張采用Child法。
4.術(shù)后處理
胰腺損傷的術(shù)后一般處理多與其他外科手術(shù)或胰腺手術(shù)相同，不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術(shù)有直接關(guān)系的某些特殊問題討論如下：
(1)嚴(yán)重胰腺損傷多屬于重危創(chuàng)傷范圍，容易合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等，術(shù)后近期需注意生命體征的監(jiān)護(hù)與呼吸的管理，如有明顯指征和條件，應(yīng)在ICU接受危重癥監(jiān)護(hù)治療。
(2)術(shù)后進(jìn)食不宜過早，即使腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，也應(yīng)將進(jìn)食時(shí)間延至術(shù)后7～10天。術(shù)后較長時(shí)間禁食可減少胰液分泌量，有利于胰腺損傷的修復(fù)及減少胰瘺的發(fā)生。
(3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足，在嚴(yán)重的創(chuàng)傷和手術(shù)后的應(yīng)激過程中，更易發(fā)生相對的內(nèi)源性胰島素分泌不足。術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)血糖和尿糖的監(jiān)測結(jié)果，考慮是否需給予外源性胰島素并調(diào)節(jié)胰島素的劑量。
(4)可以應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如氟尿嘧啶及近年商品化生產(chǎn)的生長抑素等，或應(yīng)用抑制胰酶活性的藥物，如抑肽酶。
(5)必須保證各引流管通暢，達(dá)到有效引流的目的，避免過早滑脫，必要時(shí)可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周圍皮膚干燥，可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏涂于引流管周圍的皮膚或予以局部皮膚紅外線照射，防止皮膚被胰液腐蝕消化，發(fā)生皮膚糜爛。
(6)患者多處于嚴(yán)重應(yīng)激或高分解代謝狀態(tài)，較長時(shí)期的禁食、胃腸減壓及術(shù)后發(fā)生的胰瘺、腸瘺及腹腔內(nèi)感染等各種并發(fā)癥加重了負(fù)氮平衡，體內(nèi)大量的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)被作為供能物質(zhì)消耗掉。長期的嚴(yán)重消耗，會導(dǎo)致重度的混合型營養(yǎng)不良。術(shù)后的營養(yǎng)支持療法是保證手術(shù)成功，患者痊愈的一個(gè)重要措施。在臨床上可根據(jù)患者的條件及病情，采用經(jīng)深靜脈插管的全腸道外營養(yǎng)或通過空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。
(二)預(yù)后
胰腺損傷的預(yù)后主要與損傷的部位、程度、范圍、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、治療是否及時(shí)、是否伴有其他臟器損傷及有無并發(fā)癥有關(guān)。單純胰腺損傷較少見，預(yù)后較好。