“顛覆性的意見”

　　作為一名醫(yī)生，吳海云說，他自己從不接受那種成套包裝的體檢，只是根據(jù)自己的身體情況，每隔幾年檢查一些具體項目。在接受《中國新聞周刊》記者采訪時，他表示，“世界上幾乎沒有第二個國家，體檢行業(yè)如此紅火，如此花樣繁多。‘中國式體檢’，可謂一朵奇葩。”

　　吳海云有一位朋友，是國際上大名鼎鼎的美國梅奧診所的一位預防心臟病學專家。在聽說中國體檢機構(gòu)提供的各種各樣的“套餐”后，感到困惑不解。這位心臟病學專家介紹說，在梅奧診所內(nèi)，也有個由內(nèi)科學教授負責的診室，專門提供“貴賓體檢”服務(wù)。前來接受體檢服務(wù)的顧客中，很多是世界各國的王公貴族、億萬富豪。但實際上，服務(wù)的內(nèi)容主要是由醫(yī)生詳細詢問生活方式；既往疾病史；做視、觸、叩、聽檢查，輔以一些必要的化驗、超聲波或X線檢查等。這種“貴賓體檢”的平均費用，每次大概在3000美元至10000美元之間，其中大部分是醫(yī)生的服務(wù)費。

　　盡管如此，這樣的“貴賓體檢”(在美國被稱為“executive physicals”，即高管體檢)，在國外還是遭到了質(zhì)疑和爭議。《新英格蘭醫(yī)學雜志》就曾專門刊文，指名道姓地批評梅奧的這種“高管體檢”是一種“糟糕的醫(yī)療”——“昂貴、無效率、不公平”。

　　相比之下，商業(yè)體檢行業(yè)在中國擴張式發(fā)展的過程中，則一直缺乏專業(yè)的論證和規(guī)范。吳海云說：我們大量的保健經(jīng)費都被投入到了這些其他國家并不推薦進行的篩查當中——這些檢查有的不具備證據(jù)支持，有的則具有極差的投入/產(chǎn)出比。

　　吳海云的說法，在另一個重要的場合得到了支持。今年5月24日，在中國科協(xié)年會開幕式上，全國政協(xié)副主席、中國科協(xié)主席、北京大學醫(yī)學部主任韓啟德作了一場題為《對疾病危險因素控制和疾病篩查的思考》的報告。這位著名的病理生理學家在開始報告之前就“警告”與會者，這個報告將涉及一些“顛覆性的意見”。

　　韓啟德以高血壓、糖尿病前期、骨質(zhì)疏松舉例說，當前針對危險因素進行干預的實際結(jié)果是，極少有個人因采取措施而受益，絕大部分干預沒有任何效果，其中有些人的健康反而因此受到損傷。

　　他以美國一項研究為例：這項研究涉及7.6萬例病人，55歲～74歲的男性，一半人每年測一次PSA(前列腺癌的一種篩查方法)，一半人不做檢查，結(jié)果怎么樣呢？篩查組發(fā)現(xiàn)前列腺癌每1萬人中有108人，對照組只有97人，前者增加了12%，也就是說PSA篩查以后發(fā)現(xiàn)的病人增加了。但是13年以后，結(jié)果是，這兩組(篩查的和不篩查的)，死于前列腺癌的人沒有任何差別。

　　韓啟德接下來又舉了一個肺癌的例子：美國做了45萬人的研究，對各種篩查辦法和不篩查者進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查，肺癌死亡率反而增高。如果把做胸片再加做痰細胞檢查的人和單獨做胸片檢查的人進行比較，死亡率似乎降低，但是沒有顯著性差別。

　　對于體檢是否獲益，國際上對大規(guī)模的人群進行過分析。圣西睿智也在其博客中寫道：2012年，一份考克蘭(國際權(quán)威的循證醫(yī)學資料庫)薈萃分析對超過18萬人的情況進行了研究。研究者們在被試者參與體檢后的10年內(nèi)對其進行了跟蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的死亡率、癌癥或心臟病發(fā)病率并沒有顯著降低。美國普通內(nèi)科學會也提醒醫(yī)生，“不要對無癥狀的成年人進行常規(guī)的普通體檢……沒有特別原因而定期安排的普通體檢，在減少發(fā)病率、死亡率和住院率方面并沒有顯著作用，并且不必要的檢查還引發(fā)了潛在危害。”

　　對于以上結(jié)果，韓啟德解釋說，“(對于)小概率(的疾病風險，如果)要干預，效果絕對是很小的，但是要落實到個人的話，誰也不能確定自己是在1%(有病的)的人里面，還是在99%(沒病的)的人里面。”讓韓啟德?lián)鷳n的是，這是公眾所不了解的，尤其這種情況在疾病篩查領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯。

　　誰來規(guī)范體檢

　　吳海云說，從保健的角度而言， 很多人的確應當定期體檢。對于已患有慢性疾病的人， 定期檢查是監(jiān)測病情進展， 觀察治療效果的必要措施。例如高血壓病人， 應定期測量血壓， 還應定期做心電圖檢查，定期做尿液化驗， 以早期發(fā)現(xiàn)高血壓引起的心臟或腎臟損害。對乙型肝炎病毒感染者，至少每半年應該做一次肝功能檢查。

　　另外， 從事某些特殊職業(yè)的人， 應定期做一些特定的檢查。例如，工作中經(jīng)常接觸粉塵的人， 應定期做胸部X 線攝片檢查。而對于一般健康人群， 體檢的一個重要目的， 是為了和醫(yī)生做個交流，讓醫(yī)生就個人的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉、是否服保健品等方面進行一些指導。

　　1861年， 英國醫(yī)生Horace Dobell提倡大家每年做一次體檢， 其主要目的就在于此。在很多西方國家， 大家都有自己的家庭醫(yī)生， 他們認為， 體檢最重要的作用， 是密切醫(yī)生和病人的關(guān)系。同時，醫(yī)生還會提供個人發(fā)病的風險因素， 從而使這種指導更具體一些。體檢的另外一個目的， 是希望早期發(fā)現(xiàn)一些重要的疾病， 如癌癥， 從而能早期得到治療， 醫(yī)學上稱作疾病的“篩查”。但在這一點上，專家們一直存在著爭議。

　　吳海云說，當然，定期做一些必要的檢查也可能會有些好處。但檢查的項目應當有所選擇，并不是越多越好。特別值得提醒的是， 體檢是有代價的， 這個代價并不僅僅是經(jīng)濟代價。一項檢查可能會出現(xiàn)所謂“假陽性”，也就是將本來沒有某病的人， 診斷出某種病來， 引起焦慮和進一步的檢查。還有些檢查， 如X線攝片和CT檢查，可能會對身體有一定的危害。體檢的另一個代價，是“虛假的安慰”，例如，一個人吸煙很兇， 但每次做CT檢查肺部都沒什么問題，那么他可能會更有理由不戒煙。

　　圣西睿智覺得，造成這種中國式體檢的根源在于，中國一直沒有建立初級保健制度，也沒有這樣的社會文化。在美國，家庭醫(yī)生可以常年為整個家庭提供醫(yī)療服務(wù)，跟蹤他們的疾病風險因素，并在適當?shù)臅r候建議他們進行合理的篩查測試。但中國人沒有家庭醫(yī)生，因此只好退而求其次，到私立或公立體檢中心去做體檢。

　　鑒于中國的這種情況，吳海云承認，體檢有一定的積極作用，可以部分地替代家庭醫(yī)生的角色。但是，這個替代，也有許許多多的問題。

　　檢查什么項目？由誰來決定？對這個問題，圣西睿智向《中國新聞周刊》記者介紹說，美國有一個成立于1984年的預防醫(yī)學特別工作組，這是一個由全國預防醫(yī)學與循證醫(yī)學的專家志愿組成的獨立組織。美國醫(yī)生們需要參照政府提供的體檢項目清單，來確定誰需要做什么檢查。而這個清單，就是由這個預防醫(yī)學特別工作組制定的，以保證所有檢查項目都建立在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)之上。在英國，也有類似的制度。因而，圣西睿智特別希望中國也能有這樣的措施，來保證體檢項目的科學性，而不是由商業(yè)體檢機構(gòu)自己設(shè)計“套餐”。

　　哈爾濱市兒童醫(yī)院醫(yī)生、科普作家李清晨說，他自己及其親屬從來不考慮去商業(yè)體檢機構(gòu)做體檢。“商業(yè)性體檢機構(gòu)里的醫(yī)生，他們有能力判定一些稍微復雜一點兒的情況嗎？那些在網(wǎng)上很活躍的商業(yè)體檢機構(gòu)，主要目的還是千方百計讓顧客掏錢。即使是大型公立醫(yī)院的體檢中心，雖然號稱是非營利性的，也都在按照商業(yè)模式運作。過度商業(yè)化的體檢無法做到個性化的定制體檢方案。此外，以營利為主要目的的體檢機構(gòu)，在觀念上能不能跟得上最新的醫(yī)學證據(jù)并與之相符合，也值得懷疑。”

　　健康體檢套餐制定和實施中的確存在諸多問題。山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心教授張成琪認為，體檢醫(yī)生與受檢人群之間的信息不對稱必然會導致體檢服務(wù)的誘導需求。許多醫(yī)院推出了名目繁多的體檢套餐， 然而由于相關(guān)專業(yè)知識的缺乏， 受檢對象對這些體檢項目或者體檢套餐， 無從選擇。

　　實際上，2014年5月，由中華醫(yī)學會健康管理學分會組織全國近百位專家研討編寫的《健康體檢基本項目專家共識》(以下簡稱《共識》)公布。中華醫(yī)學會健康管理學分會主任委員武留信表示：“該《共識》明確了必選和可選的體檢項目，希望能解決目前體檢行業(yè)面臨的基本項目不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范及公眾不知如何選擇等問題。”

　　11月23日，在第八屆中國健康服務(wù)業(yè)大會上，武留信對《中國新聞周刊》記者表示，這是一份學術(shù)共識，沒有約束力。但是該共識是國家標準的“前奏”。他們已經(jīng)給國家衛(wèi)計委提了建議，明年要搞具體的操作指南。

　　在吳海云看來，究竟要不要做體檢，個人有自己做選擇的自由。但中國的問題是，管理部門、商人與醫(yī)療界已經(jīng)聯(lián)起手來，耗費大量資源，將體檢包裝成了一個令外行人看來無懈可擊的商業(yè)陷阱。

　　中國社區(qū)健康聯(lián)盟主席、上海交通大學公共衛(wèi)生學院教授鮑勇承認，“目前的商業(yè)體檢還沒有進入到良性循環(huán)模式，存在商業(yè)化的過度包裝。它是以經(jīng)濟為中心，沒有以健康為中心，這就是一個問題。過度體檢拼命查，拼命增加病種。”

　　可是，韓小紅并不在意這些，她說，她和丈夫胡波現(xiàn)在每年都要在自己公司做“無數(shù)次”的體檢。在面對過度體檢的質(zhì)疑時，她用清脆響亮的聲音反詰：“體檢過度有什么不好呢？我們要鼓勵過度體檢，我自己就是過度體檢者，而且受益于過度體檢。”

　　然而，作為國內(nèi)最德高望重的醫(yī)學家，韓啟德說，有一個研究表明，除去老年人，做不做健康體檢，對死亡率并沒有影響。“但現(xiàn)實是，幾乎所有的民眾，不管做出什么檢查結(jié)果都會鼓勵他進一步去檢查，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，更要查了。”

　　“我們現(xiàn)在的醫(yī)療出了問題，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛；不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。”韓啟德在今年的中國科協(xié)年會上說，“在宗教強盛，科學幼弱的時代，人們把魔法信為醫(yī)學；在科學強盛、宗教衰弱的今天，人們把醫(yī)學誤當作魔法。”