哮喘的評(píng)估(第2章)要點(diǎn)

　　評(píng)估哮喘控制的兩方面，即癥狀控制和未來不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，此外還有治療問題，包括吸入技術(shù)和依從性、不良反應(yīng)和合并癥。

　　癥狀的評(píng)估包括白天、夜間哮喘癥狀發(fā)作頻率、使用緩解藥物頻率和活動(dòng)受限程度。癥狀控制差對(duì)患者來說是一種負(fù)擔(dān)，也是未來病情加重的危險(xiǎn)因素。

　　即使癥狀控制很好，也要評(píng)估患者未來發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、固定的氣流受限和藥物的不良反應(yīng)。確定的急性發(fā)作危險(xiǎn)因素獨(dú)立于癥狀控制，包括前一年≥1次發(fā)作史、依從性差、吸入技術(shù)不正確、低肺功能、吸煙、血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

　　一旦診斷為哮喘，肺功能檢測非常有用，是未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的“風(fēng)向標(biāo)”。應(yīng)在診斷時(shí)、開始治療后3~6個(gè)月內(nèi)記錄并定期復(fù)查。若癥狀和肺功能之間不一致，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步調(diào)查。

　　癥狀控制差和病情發(fā)作頻繁，可能有不同的促成因素，可能需要不同的治療方法。

　　應(yīng)當(dāng)根據(jù)為了控制癥狀而需要進(jìn)行治療的水平以及加重情況對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度進(jìn)行回顧性評(píng)估。重點(diǎn)要區(qū)分嚴(yán)重哮喘和由于吸入技術(shù)不正確和(或)依從性差導(dǎo)致的哮喘控制不佳。

　　哮喘的治療(第3章)要點(diǎn)

　　第1部分：哮喘控制的一般原則

　　哮喘管理的長期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)良好的癥狀控制，將未來急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、固定氣流受限、治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低限度。同時(shí)患者自己應(yīng)當(dāng)明確哮喘及其治療的目標(biāo)。

　　有效的哮喘管理需要哮喘患者(或父母、監(jiān)護(hù)人)和健康保健提供者建立良好的伙伴關(guān)系。

　　與健康保健提供者的溝通技巧可增加患者的滿意度，獲得更好的保健效果以及減少健康保健資源的利用。

　　應(yīng)當(dāng)考慮患者的健康認(rèn)知能力，包括患者獲得、處理、理解基本的健康信息以便做出合適的保健決策的能力。

　　基于控制的管理策略意味著，在對(duì)哮喘患者進(jìn)行評(píng)估、治療以及對(duì)患者對(duì)于癥狀控制和未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)進(jìn)行回顧評(píng)估的不斷循環(huán)過程中對(duì)治療措施進(jìn)行調(diào)整。

　　對(duì)于群體水平的哮喘治療決策，每一步的最佳選項(xiàng)代表著適合大部分患者的最佳治療，這是基于隨機(jī)對(duì)照研究、薈萃分析、觀察性研究、凈消耗研究關(guān)于效力、效用、安全性的研究結(jié)果。

　　對(duì)于個(gè)體患者來說，治療的決策還應(yīng)考慮每個(gè)人的特征或表型，這些特征和表型可能提示患者的治療反應(yīng)。同時(shí)還要考慮患者的偏好和實(shí)際問題，例如吸入裝置使用技能、依從性及消費(fèi)水平。

　　第2部分：癥狀控制和降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物和策略

　　目前，第一步治療只需要單獨(dú)使用SABA。然而，即使在不經(jīng)常發(fā)作或最近才發(fā)作的哮喘患者中，也發(fā)現(xiàn)有慢性氣道炎癥，且吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)在這類人群中明顯缺少研究。

　　每日規(guī)律地吸入低劑量ICS的治療方法，可以高度有效減少哮喘癥狀、降低哮喘相關(guān)的急性發(fā)作、住院和死亡等風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于盡管使用低劑量ICS，但癥狀仍然持續(xù)和(或)急性發(fā)作的患者，可以考慮升級(jí)治療。但須先檢查一些常見問題，例如吸入技術(shù)是否正確、依從性如何、是否持續(xù)接觸過敏原和存在合并癥。①對(duì)于成人和青少年，首選ICS/長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)聯(lián)合制劑的升級(jí)治療方案。②對(duì)于盡管使用其他療法，仍有哮喘急性發(fā)作的成人和青少年，可以通過聯(lián)合使用低劑量ICS/福莫特羅(含有倍氯米松或布地奈德)的方法降低病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，與維持控制性用藥加SABA相比，這兩種藥物都可作為維持用藥和用于緩解癥狀。③對(duì)于6~11歲兒童，首先考慮增加ICS劑量，然后才是聯(lián)用ICS/LABA。

　　如果哮喘控制得好，并且能持續(xù)約3個(gè)月，可以考慮降級(jí)治療，找出能控制癥狀和急性發(fā)作的適合患者的最低治療方案。①為患者提供書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃，密切監(jiān)測并安排隨訪計(jì)劃。②除非臨時(shí)地為了證實(shí)哮喘的診斷，不能完全撤停ICS。

　　對(duì)于所有哮喘患者：①提供吸入技能培訓(xùn)，這對(duì)保證藥物療效非常關(guān)鍵，但患者使用技術(shù)通常還是不正確;②即使不經(jīng)常出現(xiàn)癥狀，也要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用控制性藥物;③提供哮喘自我管理培訓(xùn)，包括自我監(jiān)測癥狀和(或)呼氣流速峰值(PEF)、書寫哮喘行動(dòng)計(jì)劃和定期醫(yī)療隨訪，以控制癥狀并最大限度減少病情加重風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。

　　對(duì)于有一個(gè)或多個(gè)病情加重危險(xiǎn)因素的患者：①每日定時(shí)應(yīng)用含有ICS的藥物，提供書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃，并安排比低風(fēng)險(xiǎn)患者更多的醫(yī)療隨訪;②識(shí)別并提出可改變的危險(xiǎn)因素(例如吸煙、低肺功能等);③考慮非藥物的策略和干預(yù)措施，以幫助患者控制癥狀和減少風(fēng)險(xiǎn)(例如建議戒煙、呼吸鍛煉、一些回避性策略等)。

　　第3部分：哮喘自我管理教育和技能培訓(xùn)

　　對(duì)于哮喘這種慢性疾病，為了更有效地管理，為哮喘患者提供教育和培訓(xùn)是非常重要的。最有效的方式就是哮喘患者和家庭醫(yī)生建立伙伴關(guān)系，基本要素如下：①教會(huì)患者掌握有效地使用吸入裝置的技能;②對(duì)于藥物、設(shè)備及其他建議具有良好依從性，建立良好的哮喘管理策略;③哮喘信息;④培訓(xùn)自我管理，自我監(jiān)測癥狀、PEF，書寫怎樣識(shí)別哮喘急性發(fā)作及如何應(yīng)對(duì)的活動(dòng)計(jì)劃，并經(jīng)常交給健康管理者審閱。

　　第4部分：管理哮喘合并癥和特定哮喘人群

　　辨別和管理哮喘合并癥，例如鼻竇炎、肥胖及胃食管反流病。合并癥可能引起呼吸系統(tǒng)癥狀、損害生活質(zhì)量，某些合并癥還會(huì)導(dǎo)致哮喘難以控制。

　　對(duì)于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和喘息的患者：①要辨別運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮、由于肥胖或缺乏鍛煉導(dǎo)致的癥狀、或其他疾病(例如上氣道功能障礙所致);②提供控制和管理支氣管收縮的建議;③對(duì)于室外運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)哮喘及具有哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者提供常規(guī)的控制性藥物治療。

　　在除外哮喘處理中常見問題，例如診斷錯(cuò)誤、吸入方法錯(cuò)誤、持續(xù)環(huán)境暴露、依從性差之后，對(duì)于難治性哮喘及重癥哮喘患者應(yīng)提供專業(yè)及重癥哮喘建議。