哮喘急性發(fā)作的管理(第4章)要點

　　哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為患者癥狀的急性或亞急性加重和肺功能由正常狀態(tài)的急劇下降，某些情況下一開始就出現(xiàn)哮喘。暴發(fā)、發(fā)作及急性重癥哮喘詞匯常用以描述哮喘急性發(fā)作，但含義卻各不相同。突發(fā)這一詞匯常用于和患者的交流中。

　　應(yīng)識別具有致命性哮喘發(fā)作危險的患者，并提倡經(jīng)常隨訪。

　　哮喘急性發(fā)作的管理只是全部持續(xù)管理的一部分，完整的管理包括從哮喘患者根據(jù)哮喘活動書寫計劃進行自我管理到初級醫(yī)療系統(tǒng)對于重度癥狀的管理乃至急診和住院治療。

　　所有的哮喘患者都應(yīng)該建立適合其病情控制和健康能力的哮喘行動計劃，以知曉如何識別和應(yīng)對哮喘急性發(fā)作：①哮喘活動計劃應(yīng)包括何時及如何改變緩解和控制性藥物的應(yīng)用，口服糖皮質(zhì)激素及癥狀治療無效時的處理措施;②哮喘癥狀急劇惡化患者應(yīng)立即送至急救中心或馬上就診;③患者的行動計劃應(yīng)以癥狀或呼氣流速峰值(PEF，僅限成人)為依據(jù)。

　　為哮喘急性發(fā)作提供初始及急救處理方案：①依據(jù)呼吸困難程度、呼吸頻率、脈搏及血氧飽和度、肺功能測定結(jié)果評估急性發(fā)作的嚴重程度，同時開始應(yīng)用氧療或短效β2受體激動劑(SABA);②若患者出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作的體征應(yīng)立即轉(zhuǎn)運到急救單位，若患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或寂靜胸應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室，轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)用SABA及異丙托溴銨、控制性氧療及全身糖皮質(zhì)激素類藥物;③初始治療措施包括重復(fù)吸入SABA(大部分患者可通過壓力介導(dǎo)的定量吸入器和儲霧器)、早期口服糖皮質(zhì)激素、給予控制性氧療(如果可能應(yīng)用)，1小時后評估治療后癥狀反應(yīng)、脈氧飽和度、肺功能測定結(jié)果;④異丙托溴銨僅推薦用于治療重癥哮喘;⑤靜脈應(yīng)用硫酸鎂可以用來治療初始治療無效的重癥哮喘;⑥不建議常規(guī)做胸部X線片檢查;⑦依據(jù)臨床狀態(tài)、肺功能、初始治療反應(yīng)、近期及既往急性發(fā)作史及在家自我管理能力決定是否住院治療;⑧患者回家之前應(yīng)繼續(xù)進行后續(xù)治療，包括開始給予控制性藥物治療或逐步升級增加給藥劑量治療2~4周，并根據(jù)病情需要逐步減少緩解用藥直到按需用藥。

　　抗菌藥不作為常規(guī)用來治療哮喘急性發(fā)作。

　　哮喘急性發(fā)作后不管在哪里都要進行早期隨訪：①回顧患者癥狀控制情況及有無急性發(fā)作的危險因素;②對多數(shù)患者而言，規(guī)律地應(yīng)用控制性藥物以減少未來發(fā)作的風險，繼續(xù)增加控制性藥物劑量治療2~4周;③檢查吸入技術(shù)和依從性。

　　支氣管哮喘、COPD及ACOS的診斷(第5章)要點

　　鑒別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是很困難的，特別是對于吸煙者和老年人。某些患者可能同時有哮喘和COPD的臨床特征，即患有哮喘-COPD重疊綜合征(ACOS)。ACOS不是一種單獨的疾病，包括了各種不同類型的氣道呼吸疾病(表型)。關(guān)于哮喘和COPD的一系列不同潛在機制很可能將會被ACOS一一驗證。

　　除專家中心外，建議采取逐步診斷法，即先識別慢性氣道疾病，把綜合征分為典型性哮喘和典型性COPD或ACOS，通過肺量計測量證實慢性氣流受限。若有必要建議進行專門研究。

　　盡管ACOS的初步診斷和治療可以在基層醫(yī)院進行，但為了確診建議轉(zhuǎn)診至專業(yè)機構(gòu)進行確診。因為ACOS的預(yù)后往往比單純哮喘或COPD更差。

　　對于初始治療，臨床療效和安全性建議如下：①對于存在哮喘癥狀特征的患者，給予充分的控制性藥物治療，包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，而不是單獨吸入長效支氣管擴張劑(作為單一療法);②對于具有COPD特征的患者，適當應(yīng)用支氣管擴張劑或聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴張劑控制癥狀，而不是單獨應(yīng)用ICS(作為單一療法);③對ACOS患者，應(yīng)用低劑量或中等劑量的ICS(取決于癥狀等級)，或利用長效β2受體激動劑(LABA)和(或)長效抗膽堿能藥物(LAMA)進行輔助治療，若有哮喘的特征，避免單獨應(yīng)用LABA;④所有患有慢性氣流受限的患者都應(yīng)接受針對其他臨床問題的適當治療，包括接受戒煙、體育活動和合并癥治療的建議。

　　這個關(guān)于以ACOS共識為基礎(chǔ)的介紹旨在為醫(yī)生提供初步建議，同時促進對其特征、潛在機制以及常見臨床問題治療的研究。

　　5歲及以下兒童哮喘的診斷與管理(第6章)要點

　　第1部分：診斷大部分5歲及以下兒童會出現(xiàn)反復(fù)喘息，典型的合并上呼吸道病毒感染。當最初出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)時診斷是比較困難的。

　　以前喘息類型的分類方法不再用來作為區(qū)別喘息的類型(包括間歇性喘息、多種因素誘發(fā)的喘息，或暫時性喘息、持續(xù)性喘息以及遲發(fā)性喘息)，并且這種分類方法的臨床意義也不確定。

　　如果幼兒有喘息病史且有以下情況時考慮診斷兒童哮喘：①在運動、笑、哭時發(fā)生喘息或咳嗽，并且除外呼吸道感染;②具有其他過敏性疾病病史(濕疹、過敏性鼻炎)或者一級親屬有過敏性疾病史;③經(jīng)過控制性藥物治療2~3個月后臨床表現(xiàn)改善，但停止治療后癥狀加重。

　　第2部分：評估與管理幼兒哮喘的控制目標與年長患兒目標類似：①獲得良好的癥狀控制水平以便能夠進行日?；顒?②減少哮喘發(fā)作風險，將肺功能的損失及藥物不良反應(yīng)控制至最低水平。

　　幼兒喘息發(fā)作時最初應(yīng)吸入SABA，不管以前是否診斷為哮喘。如果臨床癥狀提示是哮喘或呼吸道癥狀不能控制和(或)反復(fù)出現(xiàn)嚴重喘息，應(yīng)該給予哮喘控制性藥物治療。在決定是否繼續(xù)用藥之前，必須評價治療反應(yīng)性。如果無效，需要考慮其他診斷。

　　選擇吸入裝置時需要考慮患兒的年齡及能力。4歲以下兒童優(yōu)先選擇吸入裝置為帶有面罩的壓力定量吸入器和儲霧器，大多數(shù)4~5歲兒童應(yīng)用口含霧化裝置。

　　經(jīng)?；仡櫹委煹谋匾裕驗樵S多幼兒經(jīng)過治療后哮喘樣癥狀可減輕。

　　第3部分：5歲及以下兒童哮喘發(fā)作的管理幼兒哮喘發(fā)作癥狀包括癥狀增多，咳嗽加劇，尤其是晚上;昏睡或運動耐力下降;日間活動受限，包括吃飯;對緩解藥物反應(yīng)差。

　　為哮喘患兒的家長或看護者制定一個哮喘行動計劃，使其能夠認識嚴重哮喘發(fā)作和開始治療，和確定何時需要去醫(yī)院急診：①家中初始治療為吸入SABA，1小時后或更早些進行評估;②當孩子出現(xiàn)急性呼吸窘迫、昏睡、對初始支氣管擴張劑治療無效或明顯惡化，尤其是<1歲的兒童，父母或看護者應(yīng)緊急求助醫(yī)療;③若同一天內(nèi)吸入SABA超過每3小時1次、或24小時需要更多，應(yīng)盡早就醫(yī);④幾乎沒有證據(jù)支持初始治療時由父母給予口服糖皮質(zhì)激素。

　　兒童哮喘初始治療和哮喘發(fā)作的緊急治療措施：①評價哮喘發(fā)作的嚴重程度，同時初始應(yīng)用SABA(第1小時，2~6噴/20分鐘)，并且給予氧療(保持氧飽和度94%~98%);②若1~2小時內(nèi)對吸入SABA無效，兒童不能講話、喝水，肋間凹陷、紫紺，或家里缺乏搶救設(shè)備，或呼吸室內(nèi)空氣條件下血氧飽和度(SaO2)<92%建議立即轉(zhuǎn)送到醫(yī)院;③給予口服潑尼松/潑尼松龍1~2mg/(kg?d)5天，0~2歲兒童不超過20mg/d，3~5歲兒童不超過30mg/d。

　　經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作的兒童，有再次出現(xiàn)急性發(fā)作的風險，急性發(fā)作后1周內(nèi)應(yīng)予以隨訪，同時制定哮喘管理計劃。

　　哮喘的初級預(yù)防(第7章)要點

　　哮喘的發(fā)展與持續(xù)是基因和環(huán)境互相影響造成，對于兒童，這種機遇窗可發(fā)生在子宮內(nèi)和更早期，但相關(guān)干預(yù)性研究還很有限。

　　干預(yù)策略包括避免接觸過敏原：①針對單一過敏原的干預(yù)措施尚無確切效果;②多層次的干預(yù)措施或許有效，但是基本成分還不確定。

　　目前推薦基于高質(zhì)量證據(jù)或共識的措施包括：①懷孕期間或新生兒第1年應(yīng)避免接觸環(huán)境煙草煙霧(被動吸煙);②鼓勵陰道分娩;③鑒于母乳的普適性健康效應(yīng)，建議母乳喂養(yǎng)(對預(yù)防哮喘不是必須的);④盡可能在1歲以內(nèi)避免使用對乙酰氨基酚和廣譜抗菌藥。

　　保健系統(tǒng)中哮喘管理策略的實施(第8章)要點

　　為改善哮喘照護和患者預(yù)后，不僅要發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的建議，還應(yīng)在國家和地方層面?zhèn)鞑ズ蛯嵤?，并與臨床實踐相結(jié)合?；谌蛟S多成功項目，建議實施哮喘照護策略。循證策略的實施需要涉及專業(yè)團體和利益相關(guān)者，并應(yīng)考慮到當?shù)匚幕蜕鐣?jīng)濟狀況。評估實施方案的成本效益，以決定繼續(xù)實施或修改方案。使用為此目的而研發(fā)的各種工具將有助于哮喘照護策略適用于各地。