病因分類

　　原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高和代謝性堿中毒最多見于 H+丟失過(guò)多、HCO3-攝入過(guò)多或由于血漿某些離子改變所致的 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。此外原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高在臨床上還常見于細(xì)胞外液或血漿被濃縮，特別是在原有擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，過(guò)多容量部分的體液被排出，而導(dǎo)致的縮容或濃縮，稱縮容性堿中毒或濃縮性堿中毒。根據(jù)以上分類，代謝性堿中毒的原因見表12-13-1。

　　臨床常用生理鹽水注入治療代謝性堿中毒，但非所有代謝性堿中毒患者都有效，即有些代謝性堿中毒患者不宜于應(yīng)用注入生理鹽水治療。因此，臨床上又將代謝性堿中毒分為生理鹽水有效(saline-responsive)和生理鹽水無(wú)效(saline-resistant)兩大類，見表13-13-2。

　　表13-13-1 代謝性堿中毒的病因

　　一、H+丟失

　　(一)經(jīng)消化道丟失

　　1.胃液丟失，如嘔吐或胃管引流

　　2.抗酸治療，尤其是用陽(yáng)離子交換樹脂

　　3.失氯性腹瀉

　　(二)經(jīng)腎丟失

　　1.懂嗓類利尿劑的應(yīng)用

　　2.鹽類皮質(zhì)激素過(guò)多

　　3.慢性高碳酸血癥后的代謝性堿中毒

　　4.氯攝入不足

　　5.大量坡華青霉素或其他青霉素衍生物的應(yīng)用

　　(三)H+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，如低鉀血癥

　　二、HCO3-過(guò)多

　　(一)大量輸血

　　(二)NaHCO3攝入過(guò)多

　　(三)乳-堿綜合征

　　三、縮容性堿中毒

　　心臟性水腫患者大量利尿劑應(yīng)用

　　表13-13-2 代謝性堿中毒按注入生理鹽水療效分類

　　生理鹽水有效 生理鹽水無(wú)效

　　嘔吐或胃管引流 全身性水腫

　　大量應(yīng)用利尿劑 鹽類皮質(zhì)激素過(guò)多

　　Cl-攝入不足 嚴(yán)重低鉀血癥

　　高碳酸血癥后 腎衰竭

　　機(jī) 理

　　原發(fā)性血漿HCO3-濃度升高和代謝性堿中毒最多見于體內(nèi)H+丟失過(guò)多，這些H+來(lái)自細(xì)胞內(nèi)H2CO3的解離，即CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-。因此，每丟失1mmol/L的H+就產(chǎn)生分子數(shù)相等的即 lmmol的HCO3-。正常腎臟具有排出過(guò)多的HCO3-而維持酸堿平衡的能力，在腎功能有障礙的情況下許多誘因或少量的HCOi負(fù)荷便可導(dǎo)致代謝性堿中毒的發(fā)生。如臨床常見的酸血癥(包括呼吸性或代謝性的)、循環(huán)血容量不足和低血鉀等，這些誘因都可使腎小管泌H+增加和HCO3-重吸收增加。酸血癥時(shí)泌H+增加和HCO3-重吸收增加是代償性的，而血容量不足和低血鉀，泌H+和重吸收HCO3-增加將促進(jìn)代謝性堿中毒的發(fā)生。臨床上嚴(yán)重腎功能障礙或腎衰竭時(shí)由于大量酸性代謝產(chǎn)物的不能排出，泌H+障礙和HCO3-的大量消耗，主要發(fā)生代謝性酸中毒。這種患者給予堿性藥物治療一旦過(guò)量，很容易發(fā)生代謝性堿中毒。

　　除利K+利尿劑外，大多數(shù)利尿劑都可引起代謝性堿中毒，如味塞米、依他尼酸和睦嗓類利尿劑因抑制腎小管NaCL和水的重吸收，使遠(yuǎn)端腎小管尿液流量增加入“丟失增加，導(dǎo)致低血鉀。低血鉀使H+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞，并增加腎臟泌H+與重吸收HCO3-，導(dǎo)致代謝性堿中毒。代謝性堿中毒又促使低血鉀，兩者互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過(guò)多將促使遠(yuǎn)端腎小管和集合管泌H+和K+，重吸收Na+，因此鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多H+丟失增多并導(dǎo)致低鉀血癥和代謝性堿中毒。但上述效應(yīng)的發(fā)生必須有足量的Na+和水達(dá)到遠(yuǎn)端腎單位，當(dāng)有效循環(huán)血量不足血容量明顯減少時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)端腎單位的Na+和水也減少，此時(shí)盡管存在繼發(fā)性醛固酮增多癥，腎臟由K+和H+的分泌可能相對(duì)不變，甚至不出現(xiàn)低血鉀和代謝性堿血癥，而應(yīng)用利尿劑或其他因素使遠(yuǎn)端腎單位Na+水量增加即尿液流量增加時(shí)，將出現(xiàn)低鉀血癥和代謝勝堿中毒。此外CL-攝入不足時(shí)腎小管內(nèi)可供重吸收的CL-量減少，CL-的重吸收伴有Na+的重吸收，CL-的重吸收減少，Na+在遠(yuǎn)端腎小管的重吸收加強(qiáng)，即泌H+、K+重吸收Na+的方式增強(qiáng)，因泌H+增多將促使代謝性堿中毒的發(fā)生。失氯性腹瀉為一種罕見的先天性疾患，患者有重吸收CL-和分泌HCO3-的缺陷，其糞便中CL-濃度很高，可達(dá) 140 mmol/L。

　　血容量不足主要是指有效循環(huán)血量減少，不僅大失血、嘔吐或利尿劑可致有效循環(huán)血量不足，原發(fā)性心輸出量減少(心力衰竭)、肝硬化腹水生成、微循環(huán)淤血回心血量減少等，也都可致有效循環(huán)血量減少。血容量不足時(shí)代謝性堿中毒發(fā)生的主要機(jī)制為，血容量減少為了恢復(fù)并維持正常血容量，Na+的重吸收必然增強(qiáng)，除了CL-重吸收伴有的 Na+重吸收部分外，其余部分的Na+主要通過(guò)與H+、K+ 的交換被重吸收，因此，Na+的回吸收增加必然伴有泌H+的增加和HCO3-的重吸收增加。代謝性堿中毒發(fā)生后血漿HCO3-濃度升高必然伴有血漿CL-濃度減少，后者必然造成原尿中CL-減少。CL-減少將進(jìn)一步加重代謝性堿中毒。

　　臨床可見大劑量應(yīng)用坡十青霉素和青霉素后發(fā)生堿血癥，這主要是由于凌個(gè)青霉素每克含Na+4.7mmol，含量相當(dāng)可觀，且當(dāng)羧芐青霉素通過(guò)腎臟排出時(shí)，它以不被重吸收的陰離子形式起作用，它含有的Na+要被重吸收，是與H+、K+相交換，由于泌H+、K+增多導(dǎo)致低鉀血癥和代謝性堿中毒。

　　代謝性堿中毒的發(fā)生除泌H+增多，H+丟失以外，還可能由于HCO3-攝入過(guò)多，如大量輸血時(shí)血液抗凝多用拘檬酸.右旋糖配為抗凝劑，500 ml血液中含有能代謝為HCO3-的枸檬酸鹽為 16.8mmol/L。枸檬酸與其他有機(jī)陰離子(如乳酸、乙酸)一樣，在體內(nèi)能迅速代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水并生成HCO3-。乙酸鹽和枸檬酸鹽還可作為防腐劑用于制作入血漿蛋白溶液(血漿容量擴(kuò)張劑入臨床治療代謝性酸中毒時(shí)直接給予NaHCO3，過(guò)量將導(dǎo)致堿中毒，特別是乳酸和酮酸酸中毒，因?yàn)槠潴w內(nèi)的HCO3-并無(wú)真正的明顯損耗(隨尿液排出的陰離子除外)、在體內(nèi)的陰離子(乳酸和β-羥丁酸等)經(jīng)代謝將導(dǎo)致HCO3-的再生成，過(guò)量應(yīng)用外源性HCO3-，將造成HCO3-在體內(nèi)過(guò)多并發(fā)生代謝性堿中毒。