病因分類

　　引起體液丟失或減少的原因很多。一般情況下失水與失鈉并存，有的病例失水多于失鈉，或失鈉多于失水，有的病例在失水失鈉的基礎(chǔ)上水補(bǔ)充不足或鈉補(bǔ)充不足，因而造成多種類型的脫水，并使脫水的情況錯(cuò)綜復(fù)雜。因此下列造成不同類型脫水的原因不是絕對(duì)的不變的。

　　一、高滲性脫水

　　（一）水?dāng)z入不足

　　昏迷患者或精神失?；颊邿o(wú)渴感，不知要水喝且水?dāng)z入不足，或口腔、上消化道病變不能進(jìn)水，或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水。

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　　高熱患者或在高溫環(huán)境下需水量增加，但補(bǔ)充不足。

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　　1．嘔吐、腹瀉、腸瘦、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補(bǔ)充。

　　2．尿崩癥或腎小管對(duì)抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀釋尿，接受溶質(zhì)性利尿劑（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含鹽飲食攝入過(guò)多而產(chǎn)生的滲透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿，以及腎濃縮功能障礙導(dǎo)致腎臟排水多于排鈉。

　　3．高溫及重體力勞動(dòng)時(shí)的大量出汗。

　　4．氣管切開(kāi)和過(guò)度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種丟失的水是純水，在伴有水?dāng)z入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。

　　二、等滲性脫水

　　1．消化道中的液體除唾液、胃液及結(jié)腸分泌的鼓液含鈉較少外，消化道的其他分泌液鈉的含量都與血漿相近，故腹瀉、十二指腸減壓。 消化道瘦管等也是等滲性脫水常見(jiàn)的原因。高滲性脫水的患者僅少量補(bǔ)充了水也可導(dǎo)致等滲性脫水。

　　2．大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流。

　　3．大面積皮膚燒傷導(dǎo)致大量滲液。

　　4．急性大量失血。

　　三、低滲性脫水

　　低滲性脫水常見(jiàn)于高滲性或等滲性脫水時(shí)只補(bǔ)充水而沒(méi)有補(bǔ)充鹽。如上述消化液的大量丟失，利尿劑的應(yīng)用、急性腎衰竭多尿期、尿崩癥、糖尿病以及腎濃縮功能障礙而致大量尿液的排出，大量出汗，大量抽放胸、腹水，大量失血等。

　　四、腎排水功能不足　在急慢性腎功能不全少尿期，因腎臟排水功能急劇降低，如果入水量不加限制，則可引起水在體內(nèi)潴留；嚴(yán)重心力衰竭或肝硬變時(shí)，由于有效循環(huán)血量和腎血流量減少，腎臟排水也明顯減少，若增加水負(fù)荷亦易引起水中毒。

　　五、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。可造成細(xì)胞內(nèi)水腫，如此時(shí)輸入大量水分就可引起水中毒。

　　機(jī)理

　　不論何種類型脫水，它們首先都有脫水，即都存在有細(xì)胞外液容量的減少。細(xì)胞外液約占正常成入體重的20％，細(xì)胞內(nèi)液則占體重的40％。細(xì)胞外液又分為血漿（占體重的5％）和組織間液（占體重的15％）二部分。正常情況下不同個(gè)體之間體液量的差別相當(dāng)大，此主要決定于年齡、性別和肥胖程度。血漿、組織間液及細(xì)胞內(nèi)液的分布是相對(duì)穩(wěn)定的，它們之間是不斷交換的。血漿和組織間液之間隔著一層毛細(xì)血管壁，除蛋白以外的物質(zhì)都可以自由通透，所以毛細(xì)血管兩邊的液體平衡主要靠膠體滲透壓和毛細(xì)血管的流體靜壓即毛細(xì)血管內(nèi)的血壓來(lái)維持。組織間液和細(xì)胞內(nèi)液之間由細(xì)胞膜分 隔，細(xì)胞膜對(duì)水和一些小分子溶質(zhì)（如尿素）可以通透，蛋白質(zhì)等膠體不能通過(guò)，電解質(zhì)如鈉。鉀等雖然可以出入細(xì)胞，但它要受鈉泵（細(xì)胞膜響不大，血壓一般不低。高滲性脫水的病因如果繼續(xù)存在，脫水繼續(xù)加重達(dá)到中等程度脫水（體重減少4％以上）時(shí)，醛固酮分泌增加。醛固酮是調(diào)節(jié)血容量和細(xì)胞外液容量的重要激素。高滲性脫水進(jìn)一步發(fā)展血容量不能維持，血壓下降，臨床上出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥征。脫水嚴(yán)重時(shí)，從皮膚蒸發(fā)的水分減少，體溫調(diào)節(jié)受影響，因而體溫升高，臨床稱之為脫水熱。由于細(xì)胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，因此造成細(xì)胞脫水臨床上較明顯出現(xiàn)腦細(xì)胞脫水，及其所引起的中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。此外，由于細(xì)胞脫水導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，分解代謝加強(qiáng)而氧化不全，結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。高滲性脫水時(shí)血清鈉濃度必然增高。

　　二、滲性脫水

　　機(jī)體有脫水，而失鈉大于失水。由于細(xì)胞外液的滲透壓降低，將反射性抑制垂體后葉抗利尿激素的釋放，使遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收減弱，因而低滲性脫水的早期尿量并不減少，且尿相對(duì)密度降低。由于細(xì)胞外液的滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液，所以細(xì)胞外液的水分還向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)液不僅不減少，有時(shí)還可以略微增加，而細(xì)胞外液則明顯減少，由于細(xì)胞外液明顯減少，患者脫水的體表癥征出現(xiàn)得早且明顯，循環(huán)衰竭的癥征出現(xiàn)得早且明顯。由于細(xì)胞外液容量減少，醛固酮分泌增加，以及晚期循環(huán)發(fā)生衰竭，腎血流量少；腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致尿量減少，尿中氯化鈉含量明顯降低，并出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。低滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)J液均為低滲，故無(wú)口渴癥狀。晚期還可因腦細(xì)胞水腫，發(fā)生水中毒，而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。

　　三、等滲性脫水

　　機(jī)體有脫水，水和鋼是按正常體液的比例丟失，或高滲性脫水補(bǔ)充了一定量的水。由于是等滲性脫水，沒(méi)有滲透壓因素的影響，但由于細(xì)胞外液容量的不足，有效循環(huán)血量減少，亦可刺激容量感受器，引起ADH和醛固酮釋放增多，使腎對(duì)水、銷的重吸收增加，有利于細(xì)胞外液容量的維持。一般情況下血容量減少達(dá)到10％，就可以引起ADH釋放的增多。臨床患者表現(xiàn)尿量減少，尿鈉也減少。在臨床實(shí)際中等滲性脫水最為多見(jiàn)。等滲性脫水如果不經(jīng)處理，可因皮膚蒸發(fā)、肺呼出水等水分的丟失，使等滲轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水小如果只補(bǔ)充了水而未補(bǔ)充鈉鹽，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。若脫水進(jìn)一步發(fā)展，細(xì)胞外液容量明顯減少，除了出現(xiàn)體表的脫水癥征以外，還可發(fā)生血壓下降，休克甚至腎衰竭等。