病因分類

　　一、碘缺乏

　　我國(guó)古代就知道用海藻治療地方性甲狀腺腫。近代對(duì)地方性甲狀腺腫的病因進(jìn)行了深人礎(chǔ)究，1895年有人證明碘和甲狀腺有密切關(guān)系。1923年發(fā)明微量碘定量測(cè)定法之后，對(duì)甲狀腺疾病和碘代謝的關(guān)系才有了比較明確的認(rèn)識(shí)。經(jīng)過(guò)對(duì)自然環(huán)境中水、土、農(nóng)產(chǎn)品碘含量的分析，證明地方性甲狀腺腫病區(qū)水、土、食物中碘的含量不足和因此導(dǎo)致的膳食中碘攝人量減少是此病最重要的決定性因素。目前碘缺乏學(xué)說(shuō)為全世界所公認(rèn)。國(guó)內(nèi)調(diào)查資料也支持碘缺乏學(xué)說(shuō)。1960年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院陜西分院分析了陜西省七個(gè)地區(qū)60個(gè)水樣含碘量，發(fā)現(xiàn)飲水含碘量越低，地方性甲狀腺腫患病率越高。河北省的調(diào)查也證明缺碘是地方性甲狀腺腫的病因。

　　二、致甲狀腺腫物質(zhì)

　　碘缺乏并不是地方性甲狀腺腫惟一的致病原因。有些嚴(yán)重的甲狀腺腫流行區(qū)，水、土、糧食及蔬菜中碘含量并不低;有的病區(qū)通過(guò)食鹽加碘防治后患病率雖顯著降低，但最后剩下的10%就不易再下降了。這部分患者不一定都是已經(jīng)明顯纖維化結(jié)節(jié)型或混合型患者，而不少是彌漫型輕度患者。這就使人想到還有其他致甲狀腺腫物質(zhì)。目前知道的約有上千種這樣的物質(zhì)。

　　1、某些蔬菜 如白菜、油菜和蘿卜等在一定條件下有致甲狀腺腫的作用;只用卷心菜飼養(yǎng)家兔，甲狀腺可比正常腫大10倍。因?yàn)檫@類蔬菜有抑制甲狀腺素合成的物質(zhì)。中非的扎伊爾和馬來(lái)西亞等國(guó)甲狀腺腫的流行是由于那里的居民長(zhǎng)期大量食用木薯后產(chǎn)生含氰化物的葡萄糖昔內(nèi)源性釋放硫氰酸鹽的緣故。

　　2.硫脲衍生物 如硫脲、硫脲嘧啶、氨基硫脲及甲基硫基咪唑等它們的致甲狀腺腫作用在于抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)的濃集，并促進(jìn)碘化物從甲狀腺內(nèi)釋放，也能抑制碘與酪氨酸的結(jié)合。其機(jī)理可能是SCN“與I有相似的克分子體積及電荷，在SCN一與I一競(jìng)相進(jìn)人甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的條件下，I受到相對(duì)的排擠，從而引起甲狀腺腫。

　　3.無(wú)機(jī)陰離子 如氟化物、硫氰化物、硝酸鹽、氯酸鹽、過(guò)氯酸鹽及次氯酸鹽等，均可抑制甲狀腺對(duì)碘的攝取能力，并可使甲狀腺迅速釋放出碘。

　　4.芳香族化合物 如間苯二酚、對(duì)羥基苯丙酮、橙皮堿等對(duì)甲狀腺也有抑制作用。此外，鈷、鉬缺乏，錳、鈣增多以及水源污染等因素均可使甲狀腺腫大。

　　三、遺傳因素或自身免疫因素

　　遺傳或自身免疫在地方性甲狀腺腫病因中起輔助作用早已被提出，但尚未被進(jìn)一步證實(shí)。同處一個(gè)外環(huán)境的人有的患甲狀腺腫，有的則不患甲狀腺腫，使人想到遺傳因素的可能。希臘大量研究證實(shí)地方性甲狀腺腫有家族傾向。近年來(lái)日本學(xué)者在日本紀(jì)南地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫患者的家族陽(yáng)性率12%。說(shuō)明遺傳不是地方性甲狀腺腫的主要因素，僅是促成因素。

　　四、營(yíng)養(yǎng)因素

　　蛋白質(zhì)是合成和運(yùn)輸甲狀腺激素不可缺少的物質(zhì)。食物不足時(shí)出現(xiàn)的垂體前葉功能下降與切除動(dòng)物的腦垂體后出現(xiàn)的垂體前葉功能減低極為相似。低酷蛋白的食物喂養(yǎng)的大鼠顯示TSH對(duì)TRH的反應(yīng)加強(qiáng)，且外周T4轉(zhuǎn)成T3減少。

　　機(jī)理

　　地方性甲狀腺腫是一種適應(yīng)性疾患，當(dāng)?shù)獾牧坎蛔阋怨┘谞钕俅x需要時(shí)即患病。這一情況的發(fā)生可由于碘的絕對(duì)缺乏或由于攝人致甲狀腺腫物質(zhì)，或二者兼有。

　　一、碘在自然界和人體的分布

　　碘廣泛分布于自然界，巖石、土壤、水、空氣中都含有微量的碘。海水碘含量(50.0ug/L)大于陸地水含量(5.0 ug/L)海洋空氣碘含量(100 ug /m3)明顯高于陸地空氣碘含量(1.0 ug /m3)。有機(jī)界中的碘含量一般大于無(wú)機(jī)界，而動(dòng)物體內(nèi)碘含量又常大于植物。有機(jī)物中以海產(chǎn)品如海帶、紫菜、貝類、海魚含碘量最高，其次為次為蛋、乳、肉類;糧食、蔬菜、水果含碘量較低。陸地植物含碘量與土壤含碘量有直接關(guān)系，陸地植物的平均于重含碘量在lmg/kg以下。陸生及海生脊椎動(dòng)物體內(nèi)的碘大部分聚集于甲狀腺中，魚的肝臟脂肪中碘含量較高，淡水魚含碘量比海魚少十倍或數(shù)十倍。正常人體內(nèi)約含碘30 ug(20-50u g)。含碘量的多少與居住的外環(huán)境和每日的碘攝人量有關(guān)。甲狀腺器官內(nèi)含碘量最多為8-15 mg，每克甲狀腺含碘0.4mg。攝碘較高的日本人高達(dá)0.8 mg/g.

　　二、發(fā)病機(jī)理

　　地方性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，可以從以下幾個(gè)方面闡述。

　　(一)甲狀腺激素的合成和代謝障礙

　　碘是合成甲狀腺激素的主要原料，食物中碘缺乏時(shí)血液中碘濃度下降，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞不能濃集夠的碘合成甲狀腺激素，血漿中甲狀腺素就會(huì)降低，對(duì)垂體抑制減弱，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌反饋性增高，分泌增加，使濾泡上皮細(xì)胞變?yōu)橹鶢畈⒎至言鲋?，濾泡中膠質(zhì)減少。在青春期、妊娠期與哺乳期甲狀腺激素需要量增加，促甲狀腺激素的反饋性也高，因而造成了甲狀腺明顯的增生和肥大，并且形成彌漫性甲狀腺腫。這種甲狀腺腫大主要是代償性措施，如果甲狀腺不增生肥大，那么產(chǎn)生的甲狀腺素就會(huì)不足，就可能產(chǎn)生甲狀腺功能低下癥狀。

　　甲狀腺濾泡的功能有一種自然周期性變化，即增生亢進(jìn)以后，跟著有一個(gè)萎縮退化的階段。退化時(shí)期濾泡上皮細(xì)胞恢復(fù)為正方形，甚至退化為扁平形。濾泡中充滿膠質(zhì)。濾泡的間質(zhì)中纖維組織增生，這種增生與退化的變化總是交替地進(jìn)行著。在腺體的不同部位進(jìn)程也不一樣。在缺碘時(shí)濾泡的增生特別明顯，因而隨后的退化也特別嚴(yán)重。在缺碘的情況下酪氨酸常常碘化不足，因此產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白中有相當(dāng)一部分是不合格的產(chǎn)品，不能水解分泌出去，堆積在濾泡中，使濾泡中膠質(zhì)充斥，彌漫性甲狀腺腫晚期即是這種情況。充斥在濾泡中不合格的膠質(zhì)，壓迫著浦泡上皮細(xì)胞，并且更加刺激周圍的間質(zhì)，使纖維化更加嚴(yán)重而形成結(jié)節(jié)。間質(zhì)明顯纖維化時(shí)血液供應(yīng)差，使局部變性、壞死、出血。出血時(shí)對(duì)局部間質(zhì)刺激更明顯，纖維化也更嚴(yán)重，有的結(jié)節(jié)壁很厚，有的結(jié)節(jié)壁中甚至有鈣化。從甲狀腺腫發(fā)病過(guò)程來(lái)看，彌漫性早期主要是生理性代償增生，彌漫型晚期除生理性代償增生外，又加上濾泡中膠質(zhì)充斥、濾泡腫大。混合型在多數(shù)濾泡膠質(zhì)充斥的情況下，有部分形成結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)型時(shí)已形成了較大的囊壁明顯纖維化的結(jié)節(jié)。

　　甲狀腺的功能主要是分泌甲狀腺激素，即甲狀腺素(T4)與三碘甲腺原氨酸(T3)人 甲狀腺的功能是由垂體前葉分泌的促甲狀腺激素(Thyroid一stimulating hormone,TSH)所調(diào)節(jié)。TSH分泌減少時(shí)，甲狀腺萎縮，血流減少，功能降低;而TSH分泌增多時(shí)，甲狀腺增生肥大，血流增加，功能亢進(jìn)。垂體分泌TSH又受到下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(thyro-tropin rel-easmp honnon，TRH)所控制，后者隨垂體門脈系統(tǒng)血流進(jìn)人垂體前葉，促進(jìn)TSH分泌。當(dāng)TSH減少時(shí)，TSH分泌亦減少。血中T3T4幾(主要是游離的T3、T4)對(duì)垂體分泌TSH起反饋抑制作用。當(dāng)血中T3、T4濃度增高時(shí)，抑制’ TSH對(duì)垂體的作用，因而TSH分泌減少，甲狀腺功能下降，血中T3、T4濃度亦隨之下降。當(dāng)血中T3、T4濃度降低時(shí)，對(duì)垂體前葉的負(fù)反饋抑制消失，在TRH的作用下，TRH的分泌增加，促使甲狀腺分泌T3、T4。實(shí)驗(yàn)證明，去甲腎上腺素與多巴胺興奮TRH的合成，提示下丘腦的TRH合成與分泌又受到更高一級(jí)的中樞神經(jīng)所控制。在正常情況下，下丘腦一垂體一甲狀腺處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，因此，血中T3、T4濃度得以保持在正常范圍內(nèi)，甲狀腺的大小亦得以維持正常。某些因素?cái)_亂或破壞其正常的平衡狀態(tài)時(shí)，可促使垂體前葉分泌過(guò)多的TSH，常引起甲狀腺腫。

　　某些物質(zhì)對(duì)甲狀腺激素的合成有不同程度的抑制作用，若過(guò)量服用這些物質(zhì)，可阻礙甲狀腺激素的合成，因而血甲狀腺激素下降，TSH分泌增多，從而引起甲狀腺腫，這些物質(zhì)稱為致甲狀腺腫物質(zhì)，常見者有硫氰酸鹽、過(guò)氯酸鹽等，其作用為抑制甲狀腺的攝碘功能。硫脲類藥物能抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)結(jié)合與碘化酪氨酸的偶聯(lián)，因而能抑制甲狀腺激素的合成，常用以治療甲狀腺功能亢進(jìn);若服用過(guò)量可引起甲狀腺腫。大量服用碘也可抑制甲狀腺內(nèi)碘的有機(jī)結(jié)合和引起甲狀腺腫。其他如保泰松、對(duì)氨柳酸。雷鎖辛、鈷、理等在不同程度上影響甲狀腺激素的合成，均有致甲狀腺腫的作用。某些食物亦能導(dǎo)致甲狀腺腫，木薯中含氰酸糖苷，食后轉(zhuǎn)為硫氰酸鹽，抑制甲狀腺攝取碘的功能。

　　(二)先天性甲狀腺激素合成障礙

　　在甲狀腺激素生物合成過(guò)程中，可能由于某些酶的缺乏，在甲狀腺攝取碘、碘與酪氨酸的結(jié)合、碘化酪氨酸的偶聯(lián)、碘化酪氨酸的脫碘與碘的再利用等方面發(fā)生障礙，因而影響甲狀腺激素的合成，導(dǎo)致TSH分泌增加，引起甲狀腺腫。

　　(三)炎癥

　　甲狀腺腫亦可由各種炎癥所引起。亞急性甲狀腺炎可引起甲狀腺的一側(cè)或兩側(cè)腫大，常伴有局部疼痛，可能是由于病毒感染所引起;急性甲狀腺炎是甲狀腺化膿性感染，多為鏈球菌、葡萄球菌所致，甲狀腺腫大常伴有局部急性炎癥的表現(xiàn);慢性纖維性甲狀腺炎(Riedel thyroiditis)亦可引起甲狀腺腫，主要病變?yōu)榧谞钕購(gòu)V泛纖維化，并與周圍組織緊密粘連，病因不明，可能與特發(fā)性腺膜后纖維化等原因不明的纖維化疾病為同一類疾病。

　　三、碘的生命意義和人體對(duì)碘的需要量

　　碘對(duì)生命的意義在于，它是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要的不可少的原料，甲狀腺激素進(jìn)人血液后對(duì)機(jī)體的某些組織和器官起著極為重要的作用，對(duì)人類的生命活動(dòng)至關(guān)重要，其主要作用是：

　　(一)產(chǎn)熱作用

　　它能促進(jìn)體內(nèi)物質(zhì)的分解而產(chǎn)生熱量和能量，因此它對(duì)于維持正常體溫、保持正常生命活動(dòng)是一種不可缺少的激素。當(dāng)甲狀腺激素不足時(shí)，患者除了出現(xiàn)甲狀腺腫外，還可以表現(xiàn)為無(wú)力、勞動(dòng)能力低下、體溫低，嚴(yán)重者出現(xiàn)黏液水腫。

　　(二)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用

　　對(duì)于小兒，它能促進(jìn)骨骼、肌肉、性功能的發(fā)育。一旦缺乏甲狀腺激素，患者表現(xiàn)為體格矮小、體重輕、上身長(zhǎng)而下身短、性發(fā)育落后(陰毛、腋毛稀少、月經(jīng)初潮晚、生育能力低等人

　　(三)促進(jìn)腦發(fā)育

　　神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成長(zhǎng)過(guò)程必須要有甲狀腺激素，一旦缺乏會(huì)導(dǎo)致腦發(fā)育落后，出生后表現(xiàn)為程度不同的智力障礙，嚴(yán)重的就是克汀病。另外，碘或甲狀腺激素對(duì)腦發(fā)育的影響有明顯的時(shí)間性，即在腦發(fā)育的某一階段內(nèi)，甲狀腺激素影響腦發(fā)育，這個(gè)時(shí)間段稱腦發(fā)育的關(guān)鍵期。人腦發(fā)育的關(guān)鍵期有兩個(gè);一個(gè)是胎兒在子宮內(nèi)發(fā)育的時(shí)期稱宮內(nèi)期，即從懷孕一直到出生;另一個(gè)是生后0-2歲。這兩個(gè)時(shí)期以宮內(nèi)期更為重要。關(guān)鍵期缺碘就可能發(fā)生腦發(fā)育落后，兩歲以后，即使再補(bǔ)碘，依然會(huì)造成終生智力殘疾。

　　(四)碘的需要量和供給量

　　許多研究證明，人體需碘量是100μg/d，最低值為44-75μg/d。碘攝人量小于50μg/d的人群，就會(huì)有甲狀腺腫流行，當(dāng)?shù)鈹z人量達(dá)100μg/d時(shí)，甲狀腺腫大率便可降低至 10%以下。很多國(guó)家調(diào)查結(jié)果表明，人群尿碘達(dá)100μg/d以上，可有效地防止甲狀腺腫發(fā)生。

　　碘的供給量應(yīng)為生理需要量的2倍，通常，兒童、成人 150μg/d，孕婦 175μg/d，哺乳期婦女200μg/d。