(一)發(fā)病原因 　　大腸癌的發(fā)生是結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導致多基因改變的結(jié)果。許多大腸癌流行病學的研究表明，大腸癌可能的病因是社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變密切相關，與環(huán)境、遺傳等其他因素也存在相關性。 　　1.飲食因素 流行病學的研究表明，在腫瘤發(fā)病中飲食因素是一種極為重要的因素，因為有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)有關。 　　(1)高脂肪飲食：世界范圍內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大腸癌高發(fā)的北美、西歐、澳大利亞等國家，人們每天進食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發(fā)病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國家，每人每天消費的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發(fā)的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國等地每人每天的脂肪消費量只有20～60g。高、低發(fā)區(qū)大腸癌的發(fā)病率相差可達6倍以上。中、低發(fā)區(qū)則可相差3倍左右。大腸癌高發(fā)的美國人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發(fā)的日本人(大腸癌的發(fā)病率較美國低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，并以不飽和脂肪為主。我國上海市大腸癌發(fā)病率時間趨勢與膳食結(jié)構(gòu)的相關分析，同樣也說明結(jié)腸癌發(fā)病率變化與膳食結(jié)構(gòu)改變的密切相關性。如調(diào)查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區(qū)每人每天消費脂肪86.4g，在熱能來源中占31.2%;郊區(qū)則分別為58.7g與22.4%。同時期上海市區(qū)男性大腸癌年齡標化發(fā)病率為21.5/10萬，與國際上相當于大腸癌中發(fā)區(qū)的西班牙、波蘭同時期的發(fā)病率相似。 　　一些動物實驗研究也證實，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發(fā)大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發(fā)率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著性差異。結(jié)果提示給動物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發(fā)病率，使腫瘤出現(xiàn)得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉(zhuǎn)移率，使腫瘤動物存活時間顯著縮短。 　　高脂肪飲食之所以會增加大腸癌的發(fā)病率，其可能的機制是： 　?、僦撅嬍晨赡芟低ㄟ^改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發(fā)生。 　?、诟咧炯安糠痔穷惸茉黾幽c道細菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)的活性，促進致癌物、促癌物的產(chǎn)生。 　　③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類，而肉類在油煎或焙烤過程中可產(chǎn)生致癌的雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生。 　　(2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質(zhì)素。Higginson曾注意到非洲結(jié)腸癌罕見是與大量食用粗糧和很少便秘有關。 La Vecchia等1988年報道多吃新鮮蔬菜對大腸癌的發(fā)生具有保護作用(RR=0.5)。國內(nèi)浙江醫(yī)科大學的楊工等在一項對照研究中也發(fā)現(xiàn)，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結(jié)、直腸癌的發(fā)病危險性呈顯著負相關，且劑量一反應關系非常顯著(P<0.01)。分析營養(yǎng)素與結(jié)、直腸癌的關系發(fā)現(xiàn)膳食纖維起著重要的保護性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結(jié)腸癌發(fā)病危險性呈正相關性(趨勢檢驗P<0.01)，但與直腸癌無顯著相關性。 　　高纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發(fā)生，可能的機制在于： 　?、偕攀忱w維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過時間縮短，減少結(jié)腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結(jié)腸癌的風險。 　?、谕ㄟ^抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質(zhì)代謝。 　?、鄹淖兡c道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，并影響?zhàn)つど掀ぜ毎纳L速率，調(diào)解腸道酸堿度(通常大腸癌低發(fā)地區(qū)糞便的pH值要比高發(fā)地區(qū)低)。 　?、芡ㄟ^黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對腸上皮的侵害。 　　(3)亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物中不少為強致癌物質(zhì)，在動物實驗中幾乎可誘發(fā)各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過的肉、魚、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸魚等)。動物實驗已證實亞硝胺類化合物在腸道細菌作用下轉(zhuǎn)化成的肼類物質(zhì)可引起大腸癌。國內(nèi)楊工等研究發(fā)現(xiàn)腌制食品的正相關作用是一類獨立的結(jié)、直腸癌危險因素。每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。 　　(4)維生素：病例對照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)、直腸癌發(fā)病的相對危險度有關，統(tǒng)計學檢驗均達到顯著水平，并呈劑量反應關系。如Chiu等2003年報道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結(jié)腸癌的危險性有關。Mc Cullough等2003年報道了對60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結(jié)果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發(fā)病危險(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發(fā)生中具有保護作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。 　　(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用于結(jié)腸的致癌劑雜環(huán)胺，可能導致大腸癌的發(fā)生。楊工等報道的病例對照研究結(jié)果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨立的危險因素。每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.6倍，右半結(jié)腸癌為1.9倍。 　　(6)蔥蒜類：蔥蒜類食品對腫瘤的保護作用已受到廣泛的重視，并在實驗中多次證實了該類食物對腫瘤的生長抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細胞損傷，并能使小鼠大腸癌誘發(fā)率降低75%。國內(nèi)楊工等報道，高攝人蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關性不肯定(OR=0.81，P>0.05)。 　　(7)微量元素和礦物質(zhì)： 　　①硒：硒是人體中的微量元素，為一種強抗氧化劑，它的一個最重要的生物作用是抑制過氧化反應，而過氧化反應可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。幾項大規(guī)模研究已發(fā)現(xiàn)，多種癌癥的死亡率(包括結(jié)、直腸癌)與當?shù)厣攀持械奈鴶z入量呈負相關。但硒等無機元素對人類腫瘤病因?qū)W的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群大腸癌的發(fā)生風險。 　?、阝}：動物實驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進結(jié)、直腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學研究也提示，高鈣攝入對防止大腸癌的發(fā)生起保護作用。楊工等1994年的一項營養(yǎng)流行病學研究結(jié)果表明膳食鈣對結(jié)、直腸癌的保護作用不但與攝入量有關，還與鈣的食物來源密切相關。其中動物性膳食鈣與降低結(jié)、直腸癌的發(fā)生風險有關，而植物性膳食鈣則與此不相關。推測不同食物來源的鈣離子與食物中一些有機成分的結(jié)合狀態(tài)可能不同，并可以導致不同食物來源鈣的作用差異。 　?、燮渌麩o機元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結(jié)、直腸癌的發(fā)病風險呈負相關性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類，與抑制癌癥發(fā)生有關。但還缺乏更多的證據(jù)支持。也有作者認為這些無機元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對這些無機元素在大腸癌發(fā)病中的影響還需要進行更為深入的研究。 　　2.職業(yè)因素 雖然一般認為，大腸癌并不是一種職業(yè)病，但職業(yè)因素和大腸癌發(fā)病的關系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報道，大腸癌患者中生產(chǎn)石棉絕緣材料的工人較常見，并且動物實驗也證實，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等行業(yè)中，大腸癌的標化死亡率和死亡率也較高。國內(nèi)高玉堂1990年通過對上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關系的研究后指出，各類專業(yè)、技術人員的結(jié)腸癌標化發(fā)病率比(SIR)顯著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業(yè)工作人員的結(jié)腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產(chǎn)工人、運輸工人等的結(jié)腸癌SIR=90，P<0.05。 　　3.體力活動 除了職業(yè)暴露以及與職業(yè)相關的