一、病 史

　　關(guān)節(jié)疼痛是一個(gè)主觀訴述，每個(gè)患者所反映的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其實(shí)際含義可能各不相同。突發(fā)性嚴(yán)重疼痛與長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)疼痛的患者，其病變程度可能大不相同。在關(guān)節(jié)部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細(xì)的病史，了解疼痛的各種特征，包括發(fā)病快慢，疼痛性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間，伴隨癥狀，加重或緩解因素。

　　1、起病快慢 關(guān)節(jié)疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見于感染性炎癥，特別是化膿性關(guān)節(jié)炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關(guān)節(jié)炎，腦膜炎球菌性關(guān)節(jié)炎，念珠狀鏈桿菌性關(guān)節(jié)炎等感染性關(guān)節(jié)炎均以關(guān)節(jié)疼痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)發(fā)

　　病較快，驟然開始劇痛/慢性疼痛多見于變性性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)病，骨壞死性關(guān)節(jié)病，特發(fā)性關(guān)節(jié)病，營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病，內(nèi)分泌，血液病性關(guān)節(jié)病，代謝性關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)腫瘤，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病等。

　　2、疼痛性質(zhì) 一般痛的性質(zhì)對(duì)診斷大多無(wú)助，開始站立時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)一會(huì)兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關(guān)節(jié)病，交鎖性疼痛多為膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷或游離體。靜息性疼痛多為骨內(nèi)壓增高，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛多為骨壞死性關(guān)節(jié)病。

　　3、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 許多關(guān)節(jié)疼痛是由于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，損傷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，韌帶撕裂。關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，外傷史對(duì)于診斷關(guān)節(jié)痛有重要意義。

　　4、伴隨癥狀 感染性關(guān)節(jié)炎多伴有全身中毒癥狀，發(fā)熱、頭痛、食欲缺乏。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎伴有皮膚病損。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結(jié)石。血友病性關(guān)節(jié)炎可有其他部位出血。急性白血病關(guān)節(jié)受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結(jié)病或紫癲。淋病性關(guān)節(jié)炎可有淋病性尿道炎，眼結(jié)膜炎等。潰瘍性結(jié)膜炎性關(guān)節(jié)病可有發(fā)熱，貧血，腸道排出血液和新液。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可伴有皮膚斑丘疹。發(fā)熱和肌痛。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，貧血，鞏膜炎等。骨關(guān)節(jié)病可伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)關(guān)節(jié)受累，并可有食欲缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質(zhì)疏松。

　　二、體格檢查

　　關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查。首先應(yīng)當(dāng)是望診，觀察關(guān)節(jié)部位有無(wú)紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結(jié)合觸診了較兩側(cè)是否對(duì)稱，等長(zhǎng)，是否有關(guān)節(jié)積液。如膝關(guān)節(jié)的浮骸試驗(yàn)，是檢查關(guān)節(jié)積液的常用方法。步態(tài)往往也是表明關(guān)節(jié)疾患的重要表現(xiàn)，如破行，鴨行步態(tài)，跳躍步態(tài)，呆步及麻痹性步態(tài)，痙攣性步態(tài)等;某些關(guān)節(jié)病變可有關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響;關(guān)節(jié)的觸診即對(duì)關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況的檢查，兩側(cè)要進(jìn)行對(duì)比。肢體測(cè)量也是診斷中一項(xiàng)內(nèi)容。針”對(duì)不同關(guān)節(jié)有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對(duì)疾病的診斷具有特殊意義。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　在診斷關(guān)節(jié)病時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項(xiàng)目較多，其臨床意義不一。

　　1、類風(fēng)濕因子(RE)是直接對(duì)抗天然或變性丙種球蛋白的抗體(自身抗體)。它以IgM，IgG，IgA免疫球蛋白出現(xiàn)，對(duì)人類 IgG的可結(jié)晶部分的附著素表現(xiàn)特異性。檢查類風(fēng)濕因子的方法多，但基本原則都是相同的。除系統(tǒng)性紅斑性狼瘡?fù)猓渌P(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面，本實(shí)驗(yàn)有重要意義。

　　其他疾病的陽(yáng)性率：①風(fēng)濕熱和其他膠原病的陽(yáng)性率，根據(jù) Ziff的報(bào)告，風(fēng)濕熱為20%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡為34%，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎為21%，系統(tǒng)性硬化癥為28%，皮肌炎為12%。②非風(fēng)濕病的陽(yáng)性率，根據(jù)Barffeld的報(bào)告，傳染性肝炎為20%，亞急性心內(nèi)膜炎為27%，梅毒為4%，類肉瘤為18%，癌腫為11%，白血病為4%，多發(fā)性骨髓瘤為4%。③強(qiáng)直性脊柱炎的陽(yáng)性率為10%-20%，④正常人口中的陽(yáng)性率約 4%。

　　2、紅斑狼瘡細(xì)胞試驗(yàn) 是一種已經(jīng)攝取變性核質(zhì)的吞噬細(xì)胞。紅斑狼瘡細(xì)胞現(xiàn)象共分為兩期。第一期，出現(xiàn)細(xì)胞核的核蛋白質(zhì)為抗核因子所改變。第二期，出現(xiàn)毀壞細(xì)胞或死細(xì)胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細(xì)胞的意義：依靠試驗(yàn)的小心處理，大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡細(xì)胞。有18%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可以見到，慢性活動(dòng)性肝炎，藥物過敏、進(jìn)行性全身硬化，

　　節(jié)性多動(dòng)脈炎和皮膚真菌病，有時(shí)也可見到紅斑狼瘡細(xì)胞。

　　3、紅細(xì)胞沉降率 血沉是測(cè)定各種風(fēng)濕

　　病和炎癥性疾病的最簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段。血沉增快可見于急性風(fēng)濕熱，急性感染，活動(dòng)性結(jié)核病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助于推斷疾病發(fā)展或逐步痊愈.對(duì)某些 疾病的鑒別有一定幫助。

　　4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn) 如抗鏈球菌 溶血素“O”效價(jià)高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協(xié)診斷風(fēng)濕熱。必須注意，如有溶血、高膽固醇血癥、黃疽和血清污染或細(xì)菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

　　5、兒反應(yīng)蛋白 血中的C反應(yīng)蛋白升高常被用于了解急性風(fēng)濕熱和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)情況。

　　6、抗核抗體 此種檢測(cè)常用于結(jié)締組織病的診斷，尤其是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中抗體效價(jià)和陽(yáng)性率最高，診斷的特異性最強(qiáng)。

　　7、免疫球蛋白和補(bǔ)體 該測(cè)定可用于觀察免疫功能狀況，對(duì)結(jié)締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染，

　　腫瘤等的診斷有一定的幫助。

　　8、HLA-B27的檢測(cè) 可用已知 HIA-B27清，加被檢查者淋巴細(xì)胞相混合，然后加人補(bǔ)體，如果特異性抗血清與淋巴細(xì)胞膜相應(yīng)的HLA抗原結(jié)合，即可活化補(bǔ)體而引起細(xì)胞膜損傷。損傷的細(xì)胞膜能通過活性染料而著色，可在顯微鏡下識(shí)別。如有50%以上的細(xì)胞著色，湖細(xì)胞被認(rèn)為是具有相應(yīng)的HIA-B27抗原，判為陽(yáng)性。HIA-B27陽(yáng)性者最多見于強(qiáng)直性脊柱炎，陽(yáng)性率在 86%-96%。

　　9、尿酸 尿酸充分彌漫在整個(gè)體液之中，尿酸代謝發(fā)生障礙、形成高尿酸血癥、關(guān)節(jié)尿酸鹽沉著，造成關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，即痛風(fēng)。通測(cè)定血尿酸、尿尿酸的含量。

　　10、滑液的檢查 首先是外觀上看，正常關(guān)節(jié)液色淡黃、清晰，呈效性。根據(jù)它的透明質(zhì)酸的含量，聚合作用的濃度和程度來(lái)定它的部滯性。部蛋白試驗(yàn);加醋酸于正?；蚪咏５幕褐?，可凝成級(jí)蛋白凝塊。急性炎癥關(guān)節(jié)液，呈現(xiàn)稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細(xì)胞，變性性關(guān)節(jié)病其白細(xì)胞數(shù)為(0~1)/L，類風(fēng)濕性節(jié)炎為(3-15)x109礦，甚至還要更多些。類風(fēng)濕因子;有時(shí)血液出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)之前，滑液可出現(xiàn)陽(yáng)性，因而對(duì)診斷有所幫助。若出現(xiàn)結(jié)晶體，可用偏光濕微鏡檢查結(jié)晶體。

　　四、關(guān)節(jié)鏡檢查

　　關(guān)節(jié)鏡是一種新的外科技術(shù)，對(duì)于診斷和治療關(guān)節(jié)疾患已顯示出它的先進(jìn)性與準(zhǔn)確做目前已廣泛用于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，甚至還可以用于腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的檢查及治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)損傷小，恢復(fù)懈可以肉眼直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化，要比影像學(xué)檢查更加準(zhǔn)確。鏡檢價(jià)值：①早期發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)所能處理的損傷。②給患者與外科醫(yī)生提出不需要施行手術(shù)處理的根據(jù)。③盡早提出

　　可供了解和研究某些病變可能發(fā)生的進(jìn)展小④關(guān)節(jié)鏡檢查能夠避免不必要的手術(shù)，對(duì)預(yù)定計(jì)劃手術(shù)方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

　　五、影像學(xué)檢查

　　關(guān)節(jié)疾患X線拍片是常規(guī)的檢查方法之一，主要查看骨質(zhì)的變化，特別是對(duì)關(guān)節(jié)部位骨腫瘤，骨質(zhì)破壞、畸形、關(guān)節(jié)滲液腫脹，有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關(guān)節(jié)病變新的方法，除對(duì)骨質(zhì)顯像之外，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨，軟組織結(jié)構(gòu)能夠顯像，對(duì)診斷半月板損傷有其先進(jìn)之處，這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴。