1.癥狀 　　(1)腹痛：急性胰腺炎多數(shù)為突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自覺(jué)上腹及腰背部有“束帶感”。腹痛的位置與病變的部位有關(guān)，如胰頭的病變重者，腹痛以右上腹為主，并向右肩放射;病變?cè)谝任舱撸瑒t腹痛以左上腹為重，并向左肩放射。疼痛強(qiáng)度與病變程度多相一致。若為水腫性胰腺炎，腹痛多為持續(xù)性伴有陣發(fā)加重，采用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法難以止痛。 　　(2)惡心嘔吐：發(fā)病之初即出現(xiàn)，其特點(diǎn)是嘔吐后不能使腹痛緩解。嘔吐的頻度亦與病變的嚴(yán)重程度相一致。水腫性胰腺炎中，不僅有惡心，還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時(shí)，則嘔吐劇烈或?yàn)槌掷m(xù)性頻頻干嘔。 　　(3)全身癥狀：可有發(fā)熱，黃疸等。發(fā)熱程度與病變嚴(yán)重程度多一致。水腫性胰腺炎，可不發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱;出血壞死性胰腺炎則可出現(xiàn)高熱，若發(fā)熱不退，則可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺膿腫等。黃疸的發(fā)生，可能為并發(fā)膽道疾病或?yàn)槟[大的胰頭壓迫膽總管所致。 　　這兩種原因引起的黃疸需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等加以鑒別。 　　有極少數(shù)患者發(fā)病非常急驟，可能無(wú)明顯癥狀或出現(xiàn)癥狀不久，即發(fā)生休克或死亡，稱為猝死型或暴發(fā)性胰腺炎。 　　2.體征 　　(1)全身體征： 　?、袤w位：多平臥或側(cè)位，但喜靜臥。 　?、谘獕骸⒚}搏、呼吸：在水腫性胰腺炎時(shí)，多無(wú)明顯變化，但在出血壞死性胰腺炎時(shí)，可有血壓下降，脈搏及呼吸加快，甚至出現(xiàn)休克。值得提出的是，在急性出血壞死胰腺炎時(shí)，可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這是一種十分危險(xiǎn)的綜合征，需要根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等方法，做到早期診斷與治療。 　?、凵嗵Γ荷噘|(zhì)多淡紅，伴有感染時(shí)多紅或紫紅;舌苔多薄白或白膩，嚴(yán)重病例則黃膩或黃燥。 　　(2)腹部體征： 　?、僖曉\：腹部多平坦，但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，并發(fā)胰腺囊腫或膿腫時(shí)，可有局限性隆起。 　?、谟|診：壓痛、反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異。一般情況下，多在上腹部有程度不同的壓痛，但壓痛部位與病變部位有關(guān)。病變?cè)谝阮^者，壓痛在右上腹;病變?cè)谝任舱?，壓痛在左上?病變累及全胰腺者，全上腹有壓痛。若出血壞死性胰腺炎，腹腔滲液多時(shí)，常為全腹的壓痛、反跳痛和肌緊張。 　　急性胰腺炎時(shí)，也常在上腹部發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊的原因可能有：A.脹大的膽囊，位于右上腹膽囊區(qū);B.腫大的胰頭，位于右上腹，但位置較深;C.胰腺囊腫或膿腫，多為圓形的囊性腫物;D.水腫的發(fā)炎組織，如大網(wǎng)膜、腸管或小網(wǎng)膜囊內(nèi)的積液。 　?、圻翟\：有腸脹氣時(shí)，叩診呈鼓音，若腹腔有滲液時(shí)，則叩診呈濁音，并可測(cè)出移動(dòng)性濁音。 　?、苈?tīng)診：腸音多減弱，當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時(shí)，可呈“安靜腹”。 　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】 　　1.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 輕型胰腺炎時(shí)，可不增高或輕度增高，但在嚴(yán)重病例和伴有感染時(shí)，常明顯增高，中性粒細(xì)胞也增高。 　　2.淀粉酶測(cè)定 這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標(biāo)之一，但并不是特異的診斷方法。在發(fā)病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時(shí)，由于胰腺組織的嚴(yán)重破壞，則可不增高。有時(shí)休克、急性腎功能衰竭、肺炎、腮腺炎、潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下，淀粉酶也可增高。因此，有淀粉酶增高時(shí)，還需要結(jié)合病史、癥狀與體征，排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高，才能診斷為急性胰腺炎。 　　淀粉酶增高與胰腺炎發(fā)病時(shí)間也有一定的關(guān)系。根據(jù)臨床觀察可有以下幾種表現(xiàn)：①發(fā)病后24h，血清淀粉酶達(dá)到最高峰，48h后尿淀粉酶出現(xiàn)最高峰;②發(fā)病后短期內(nèi)尿淀粉酶達(dá)到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或輕度增高;③血清淀粉酶與尿淀粉酶同時(shí)增高，但以后逐漸恢復(fù)正常;④淀粉酶的升降曲線呈波浪式或長(zhǎng)期增高，揭示已有并發(fā)癥的發(fā)生。 　　值得提出的是，淀粉酶的增高程度與炎癥的輕重不一定成正比，如水腫性胰腺炎時(shí)，淀粉酶可以達(dá)到較高程度，而在某些壞死性胰腺炎，由于胰腺組織的大量破壞，淀粉酶反而不增高。 　　關(guān)于血清淀粉酶與尿淀粉酶何者準(zhǔn)確，文獻(xiàn)上有分歧。有人認(rèn)為，血清淀粉酶的測(cè)定準(zhǔn)確，有人則認(rèn)為尿淀粉酶測(cè)定準(zhǔn)確，而且尿液收集容易，可反復(fù)進(jìn)行檢查。因此，目前臨床上以測(cè)定尿淀粉酶者較多。 　　3.血液化學(xué)檢查 重型胰腺炎時(shí)，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿素氮升高，表明腎臟已有損害。胰島受到破壞時(shí)，可有血糖升高，但多為一過(guò)性。出血性胰腺炎時(shí)，血鈣常降低，當(dāng)?shù)陀?mg%時(shí)，常示預(yù)后不良。 　　4.腹腔穿刺術(shù) 對(duì)于有腹腔滲液的病例，行腹腔穿刺術(shù)有助于本病的診斷。穿刺液多為血性，如淀粉酶測(cè)定增高，即可確診為該病。 　　5.淀粉酶同工酶檢查 已確定的淀粉酶同工酶有兩種，胰型同工酶和唾液型同工酶(STI)。急性胰腺炎時(shí)，胰型同工酶可明顯增高。對(duì)高度懷疑胰腺炎而淀粉酶正常者，對(duì)高淀粉酶血癥的淀粉酶是否來(lái)源于胰腺，測(cè)定同工酶則更有價(jià)值。國(guó)內(nèi)有人采用電泳方法，從陰極到陽(yáng)極端顯示PIA有P3、P2、P1三種，其中P3為診斷急性胰腺炎的敏感、可靠指標(biāo)。 　　6.放射免疫胰酶測(cè)定(RIA) 因淀粉酶測(cè)定對(duì)胰腺炎的診斷沒(méi)有特異性，隨著免疫測(cè)定技術(shù)的進(jìn)步，許多學(xué)者尋找更為準(zhǔn)確的診斷方法，即胰酶的放射免疫測(cè)定法。當(dāng)前，測(cè)定的酶大致有以下幾種。 　　(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT)：急性胰腺炎時(shí)，胰腺腺泡損壞可釋放大量胰蛋白酶及酶原，它是一種僅存在于胰腺內(nèi)的蛋白酶。因此測(cè)定血清中胰蛋白酶及酶原的濃度，應(yīng)具有一定的特異性。臨床應(yīng)用證明，血清IRT在重型胰腺炎時(shí)，升高的幅度大，持續(xù)時(shí)間久，對(duì)急性胰腺炎的早期診斷與鑒別輕重程度具有一定幫助。 　　(2)彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ)：應(yīng)用放射免疫法可測(cè)定血清免疫活性彈力蛋白酶(IRE)。由于胰腺全切除后血清IRE可以消失，故對(duì)該酶的測(cè)定可有特異性。 　　(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI)：PSTI是由胰腺腺泡分泌，能阻抑胰內(nèi)蛋白酶的激活。由于它是一種特異性胰蛋白酶抑制物，存在于胰液與血液中，測(cè)定其含量不僅能早期診斷急性胰腺炎，還能鑒別病情輕重程度，有利于病情觀察。 　　(4)磷脂酶A2(PLA2)：PLA2是一種脂肪分解酶，是引起胰腺壞死的重要因素之一。急性胰腺炎早期即可升高，且持續(xù)時(shí)間較血清淀粉酶長(zhǎng)，對(duì)重型胰腺炎的診斷是有用的。 　　【影像學(xué)檢查】 　　1.X線檢查 　　(1)腹平片：可能見(jiàn)到以下征象：①胰腺部位的密度增強(qiáng)(由于炎癥滲出所致);②反射性腸郁張(主要在胃、十二指腸、空腸和橫結(jié)腸);③膈肌升高，胸腔積液;④少數(shù)病例可見(jiàn)胰腺結(jié)石或膽道結(jié)石;⑤十二指腸環(huán)淤滯，其內(nèi)緣有平直壓跡;⑥仰臥位腹平片，表現(xiàn)“橫結(jié)腸截?cái)唷闭?，即結(jié)腸肝曲，脾曲充氣，即使改變體位橫結(jié)腸仍不充氣，這是由于急性胰腺炎引起結(jié)腸痙攣所致。 　　(2)上消化道鋇餐造影：可能見(jiàn)到以下征象：①胰腺頭部腫大，十二指腸環(huán)有擴(kuò)大;②胃竇部受壓;③十二指腸有擴(kuò)張、淤積現(xiàn)象;④十二指腸乳頭部水腫或由于胰頭腫大所致倒“3”字征;⑤胰腺假性囊腫時(shí)，可見(jiàn)胃腸受擠壓現(xiàn)象。 　　2.超聲檢查 超聲在急性胰腺炎的診斷占有愈加重要的位置，成為不可缺少的常規(guī)檢查方法之一，但易受胃腸積氣的影響。超聲對(duì)胰腺炎的診斷可有以下發(fā)現(xiàn)。 　　(1)胰腺體積增大：在水腫型胰腺炎時(shí)，胰腺體積增大者少;而在重型胰腺炎時(shí)則多有增大，且胰腺輪廓模糊，表面不光滑，胰腺深面與脾靜脈分界不清，有時(shí)胰腺前后界難以辨認(rèn)。 　　(2)胰腺回聲增強(qiáng)：在水腫型胰腺炎可見(jiàn)部分胰腺回聲增強(qiáng)，但在重型胰腺炎時(shí)可見(jiàn)胰腺內(nèi)部大幅度凹凸不平，多有強(qiáng)回聲，間有不規(guī)則低回聲區(qū)。 　　(3)腹腔滲液：在水腫型胰腺炎不多見(jiàn)，但在重型胰腺炎時(shí)多有之，其中多為彌漫性積液，也可為胰腺周圍之局限性積液。經(jīng)治療之后也可發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫及假性囊腫。 　　根據(jù)以上所述，結(jié)合臨床特點(diǎn)，超聲可以作為鑒別水腫型與重型胰腺炎的手段之一。 　　3.CT檢查 CT掃描也可顯示胰腺及其周圍組織從輕度水腫、出血到壞死和化膿的各種病理變化。CT也能發(fā)現(xiàn)胰腺周圍的積液和小網(wǎng)膜、腎周圍間隙的水腫，有助于早期發(fā)現(xiàn)及追蹤觀察胰腺假性囊腫。因不受胃腸積氣與肥胖的影響，CT掃描較超聲檢查更具有優(yōu)越性與準(zhǔn)確性，但因檢查費(fèi)用較昂貴，尚不能常規(guī)使用。 　　4.纖維內(nèi)鏡檢查 　　(1)纖維胃鏡檢查沒(méi)有直接的診斷價(jià)值，可能看到胃十二指腸黏膜的水腫與充血，胃后壁可能見(jiàn)到凸起的改變(腫大胰腺所致)。 　　(2)纖維十二指腸鏡除可看到胃十二指腸黏膜的病變外，可觀察到十二指腸乳頭部的異?；虿∽儯貏e是在壺腹部結(jié)石嵌頓引起的胰腺炎時(shí)，可看到凸起的乳頭或結(jié)石，從而直接找到病因。 　　(3)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影術(shù)(ERCP)：只適合于急性癥狀控制后，作為了解膽道病變而使用。雖對(duì)胰管梗阻情況也能做出判斷，但有造成胰腺炎再次發(fā)作、成為注入性胰腺炎的可能，故不宜常規(guī)使用。 　　5.腹腔鏡檢查 對(duì)于診斷尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎，腹腔鏡檢查可有一定意義。通過(guò)腹腔鏡可見(jiàn)到一系列的病變，可分為準(zhǔn)確征象和相對(duì)征象。 　　(1)準(zhǔn)確征象：指鏡下見(jiàn)到后即可肯定胰腺炎的診斷，其中有：①病灶性壞死：是由于脂肪酶與磷脂酶活化造成脂肪壞死的結(jié)果。在發(fā)病早期的病例，這種壞死見(jiàn)于上腹部小網(wǎng)膜腔內(nèi)，由于病變的擴(kuò)散，可發(fā)現(xiàn)于大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶、腎周圍脂肪囊、結(jié)腸旁等處。這種灰白色脂肪壞死的范圍與病變的程度是一致的。②滲出液：在重型胰腺炎中，可發(fā)現(xiàn)于85.5%的病例，滲液量在10～600ml，最多的胰性腹水可達(dá)6L以上。有人測(cè)定滲出液的淀粉酶活力增加。略增高者病死率19%。淀粉酶高于1024U者，病死率59.1%，滲出液的顏色與預(yù)后也有關(guān)。 　　(2)相對(duì)征象：沒(méi)有獨(dú)立診斷意義，需結(jié)合準(zhǔn)確征象與臨床，才能做出正確的診斷。①腹腔充血：常伴有腹腔滲出液，在上腹部發(fā)現(xiàn)較多。②胃位置的抬高：這是由于腫大的胰腺、小網(wǎng)膜的炎癥或囊腫將胃墊起所致。用纖維胃鏡接觸胃壁時(shí)，可感受出堅(jiān)硬的胰腺。 　　6.血管造影術(shù) 為了診斷急性胰腺炎的血管性或出血性并發(fā)癥，有選擇地對(duì)一些病人進(jìn)行腹腔血管造影，也是近幾年來(lái)的一項(xiàng)新進(jìn)展。血管造影可顯示出胰腺和胰腺周圍動(dòng)脈的血管病變(如動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤)，從而有助于制定治療方案。如能施行動(dòng)脈插管栓塞術(shù)，就可能避免因控制出血而施行的開(kāi)腹手術(shù)。 　　7.核素掃描 發(fā)病早期多正常，但在重型胰腺炎時(shí)，可見(jiàn)不均勻或不顯影或局限性放射性缺損區(qū)。由于這種檢查方法需要一定的設(shè)備，故不能普遍使用。 　　8.其他檢查方法 心電圖、腦電圖等，對(duì)本病的診斷雖無(wú)直接幫助，但在重型胰腺炎時(shí)也多有改變，可作為診斷與治療的輔助檢查方法。