臨床表現(xiàn)

　　1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，50%的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核、丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀;約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性;重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。

　　2.常見臨床類型及特點(diǎn)

　　(1)基底核區(qū)出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位。它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動纖維、上行感覺纖維以及視輻射穿行其中。

　　外側(cè)(殼核)或內(nèi)側(cè)(丘腦)擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側(cè)運(yùn)動、感覺功能障礙，典型可見三偏體征(病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等);大量出血可出現(xiàn)意識障礙;也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見。

　?、贇ず顺鲅褐饕嵌辜y動脈外側(cè)支破裂，通常引起較嚴(yán)重運(yùn)動功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語。

　　②丘腦出血：由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語綜合征，預(yù)后好。丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓較均等，深感覺障礙較突出;大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖;意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等;累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動;如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底核區(qū)出血。

　　③尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下隙出血，有時可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時發(fā)現(xiàn)。

　　(2)腦葉出血：常由腦動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見，昏迷較少見。頂葉出血最常見，可見偏身感覺障礙、空間構(gòu)象障礙;額葉可見偏癱、Broca失語、摸索等;顳葉可見Wernicke失語、精神癥狀;枕葉出現(xiàn)對側(cè)偏盲。

　　(3)腦橋出血：多由基底動脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦。患者于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷、四肢癱瘓和去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作;可見雙側(cè)針尖樣瞳孔和固定于正中位、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(雙眼間隔約5s的下跳性移動)等，通常在48h內(nèi)死亡。小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無意識障礙，可較好恢復(fù)。

　　中腦出血罕見，輕癥表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征，重癥表現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡;可通過CT確診。

　　(4)小腦出血：小腦齒狀核動脈破裂所致，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12～24h內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)(腦橋側(cè)視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反應(yīng)存在、肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。暴發(fā)型發(fā)病立即出現(xiàn)昏迷，與腦橋出血不易鑒別。

　　(5)原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3%～5%，是腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。多數(shù)病例是小量腦室出血，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后好。

　　大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動等，病情危篤，多迅速死亡。不同部位腦出血臨床特點(diǎn)歸納見表1。

　　診斷

　　自從CT問世以來，腦出血臨床診斷已不難。

　　1.腦出血診斷主要依據(jù)

　　(1)大多數(shù)為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。

　　(2)體力活動或情緒激動時突然發(fā)病，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。

　　(3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。

　　(4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

　　(5)腦CT掃描檢查：腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示?？纱_定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，CT對腦出血幾乎100%診斷。

　　(6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。

　　2.病因診斷 對腦出血的患者不僅有腦出血的診斷，而且一定要尋找病因，以利于治療和預(yù)防。腦出血多數(shù)病因是高血壓動脈粥樣硬化所致。但還有許多其他不常見的原因可以引起腦出血，如單純動脈硬化、動靜脈畸形、血液病以及活動狀態(tài)、排便、情緒激動等，特別是對50歲以下發(fā)病的青壯年患者更應(yīng)全面考慮以下病因。

　　(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂。破裂后形成血腫，畸形血管或瘤體自行消失。即使做腦血管造影也難顯示。

　　(2)結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、病毒、立克次體感染等可引起動脈炎，導(dǎo)致管壁壞死、破裂。

　　(3)維生素C和B族缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死，可發(fā)生點(diǎn)狀出血亦可融合成血腫。

　　(4)血液?。喝绨籽?、血小板缺乏性紫癜、血友病等。

　　(5)抗凝治療過程中，可發(fā)生腦出血。

　　(6)顱內(nèi)腫瘤出血：腫瘤可侵蝕血管引起腦出血，腫瘤內(nèi)新生血管破裂出血。

　　(7)淀粉樣血管病：多見于老年人，臨床上以反復(fù)性和(或)多發(fā)性腦葉出血為主要臨床表現(xiàn)，以額、頂葉的皮質(zhì)最為明顯。

　　(8)過敏反應(yīng)：可產(chǎn)生腦部點(diǎn)狀出血。

　　(9)脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成及妊高征等，有時可引起腦出血。