一、癥狀表現(xiàn)：

　　1.癥狀和體征

　　(1)年齡特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核的年齡特點(diǎn)比其他關(guān)節(jié)結(jié)核(如膝關(guān)節(jié)結(jié)核)表現(xiàn)將更為明顯。本病多見于兒童和青少年，60%的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時罹患，到后來由于機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的出現(xiàn)才發(fā)病。

　　(2)全身中毒癥狀：病人常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現(xiàn)某種激動狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時應(yīng)注意到淋巴結(jié)炎的發(fā)生，腹股溝淋巴結(jié)腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現(xiàn)甚早，但也可能在髖關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀非常明顯時，也不一定能觸及到。

　　(3)疼痛和壓痛：一般發(fā)病隱漸，最早出現(xiàn)的髖部疼痛比較輕微，活動加重，休息后減輕，往往伴有患側(cè)下肢的無力或沉重感。偶有少數(shù)病人發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，這時壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

　　以后，這種活動則重，休息則輕的疼痛特點(diǎn)可以反復(fù)出現(xiàn)，但間歇期逐漸縮短，并發(fā)展為持續(xù)性疼痛。由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，過度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類藥物予以緩解之。這時疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動。整個關(guān)節(jié)部位對于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

　　當(dāng)病變延為靜止，好轉(zhuǎn)期，或由于膿腫破潰后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

　　(4)跛行：輕微跛行多與疼痛同時發(fā)生，或者是其家長仔細(xì)觀察而發(fā)現(xiàn)。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開始跛行，尤其在傍晚。經(jīng)過短時間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時往往被誤認(rèn)為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。當(dāng)出現(xiàn)疼痛后病人不肯使用患肢負(fù)重而加重跛行(圖1)。

　　以后隨著病情的發(fā)展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結(jié)核病人跛行較輕，單純滑膜結(jié)核者稍重，全關(guān)節(jié)結(jié)核者跛行最重。

　　(5)肌肉萎縮：患側(cè)肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的另一特征。由于肌肉營養(yǎng)不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節(jié)周圍及該側(cè)肢體肌肉的張力減低，逐漸轉(zhuǎn)為肌肉的體積縮小。早期通過測量可以發(fā)現(xiàn)，較晚的病例肉眼也能看出整個肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時臀肌的萎縮也較明顯，患側(cè)臀部消瘦，臀溝展平和下垂?；贾は陆M織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發(fā)生顯著的肌萎縮和營養(yǎng)障礙。

　　(6)腫脹、膿腫或竇道形成：早期病人有關(guān)節(jié)之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現(xiàn)了較為明顯的腫脹時，則證明結(jié)核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說是由于滲出引起，不如說主要是由于關(guān)節(jié)囊增厚和關(guān)節(jié)周圍的軟組織水腫之故。因此，這時行關(guān)節(jié)囊穿刺抽吸時，可能一無所獲。當(dāng)然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

　　這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴(yán)重萎縮的大腿下段對照則尤甚。當(dāng)關(guān)節(jié)顯著腫脹時，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時出現(xiàn)皮色發(fā)紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現(xiàn)象通常表明炎癥有擴(kuò)散或膿腫形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的膿腫形成要比膝關(guān)節(jié)多1～2倍。髖部膿腫或呈不規(guī)則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動感。膿腫最常發(fā)生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側(cè)。發(fā)生在臀部，以及腹股溝下的前方和內(nèi)收肌部位的比較少見。某些病例在同側(cè)髂窩深處可以捫及膿腫塊。

　　由膿腫形成竇道，開口可在不同部位，有時離關(guān)節(jié)很遠(yuǎn)。如果病變在進(jìn)行中竇道口可長期不閉合，或閉合后再發(fā)生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著。

　　由膿腫經(jīng)竇道排出的膿汁特點(diǎn)，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時?；煊懈衫覙游镔|(zhì)或者死骨片。當(dāng)存在混合感染時，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時則臭味很大。

　　(7)髖關(guān)節(jié)活動受限：最早表現(xiàn)為某種活動稍受限，因此在檢查時要與健側(cè)比較。常見的是外展和過伸活動受限，這只有在臨床檢查時被發(fā)現(xiàn)(圖2，3)。

　　在以后的發(fā)展過程中，一方面由于患病關(guān)節(jié)本身的保護(hù)作用;另一方面由于附著于關(guān)節(jié)附近的肌肉發(fā)生反射性攣縮，除了外展和過度伸展進(jìn)一步受限外，會出現(xiàn)各方面的活動受限，并往往導(dǎo)致幾乎完全不能活動而處于強(qiáng)迫體位。晚期病例的關(guān)節(jié)通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

　　(8)畸形：患病早期無畸形出現(xiàn)，僅在兒童往往見到患肢略微增長，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結(jié)果。在髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展之后，逐漸發(fā)生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置——大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠然，這種位置亦不多見：以后是大腿進(jìn)一步屈曲，并多變?yōu)閮?nèi)收內(nèi)旋和短縮畸形。頑固的屈曲內(nèi)收型肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的典型特征(圖4)。此時骨盆傾斜，腰椎前凸或側(cè)凸都可出現(xiàn)。這時查得托馬(Thomas)氏征為陽性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當(dāng)然，如果合并有病理性關(guān)節(jié)脫位的，除了患肢屈曲和內(nèi)收外，可見大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

　　2.X線表現(xiàn) 對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核來說X線檢查甚為重要，尤其是早期診斷。有些患兒就在其家長述說有“跛行”或“愛跌跤”時拍片即可獲得陽性結(jié)果。但必須是兩側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行對比，仔細(xì)閱片，才能發(fā)現(xiàn)輕微的病理改變。

　　(1)單純滑膜型結(jié)核：

　?、倩紓?cè)骨盆前傾較多，所以患側(cè)閉孔變小。

　?、诨紓?cè)髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄。兒童的骨質(zhì)疏松較為均勻，成人則陰影濃淺不一致。有時，在兒童可發(fā)現(xiàn)患側(cè)的股骨頭有輕度的形狀改變。

　?、坳P(guān)節(jié)間隙的改變：起初，往往有增寬，可能是由于滑膜水腫和關(guān)節(jié)積液之故。以后，關(guān)節(jié)間隙變窄，主要在上外側(cè)部，多是不均勻的。

　?、芑紓?cè)關(guān)節(jié)囊腫脹：可清晰地見到關(guān)節(jié)囊外脂肪層的透亮影像擴(kuò)大，并且向外側(cè)膨隆遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，給人一種飽滿的感覺。

　　(2)單純骨結(jié)核：由于髖關(guān)節(jié)的位置比較深在，其局部解剖關(guān)系也較復(fù)雜，所以其較早期的骨改變不易被發(fā)現(xiàn)，特別是那些較小的病灶。在X線照片上觀察到的往往是破壞較為顯著且內(nèi)含死骨的陳舊病灶，尤其是病灶位于邊緣的時候更為明顯。實(shí)際經(jīng)過是，先是一個局限性的骨質(zhì)疏松區(qū)，以后逐漸邊緣增厚，硬化以至死骨出現(xiàn)。

　　據(jù)報告，髖臼病灶主要是在髖骨內(nèi)，大多數(shù)還在正中部，外側(cè)和內(nèi)側(cè)比較少見。正中部、內(nèi)側(cè)和外側(cè)這三個部位的病灶組成了所謂髖臼上部的病灶群。這類病灶最常見，且最容易破入到關(guān)節(jié)。

　　股骨頸病灶約占所有病灶的30%;股骨頸和髖臼同時發(fā)生病變的占5%～10%。有時在無明顯的臨床癥狀下。X線檢查也?？梢馔獾匕l(fā)現(xiàn)病灶區(qū)。所以，真正的發(fā)病率可能較臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏高。

　　(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核：來自滑膜結(jié)核的或來自骨結(jié)核的早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的X線特點(diǎn)是：骨質(zhì)疏松范圍比較廣泛，甚至股骨干上部都受侵襲。股骨頭或髖臼緣局限性的骨質(zhì)破壞較明顯，且呈進(jìn)行性破壞。這種破壞雖已達(dá)關(guān)節(jié)，但軟骨下骨板大部尚完整。通常不發(fā)生骨膜變化。當(dāng)然也可以觀察到顯著的關(guān)節(jié)間隙狹窄。同時也有關(guān)節(jié)囊及閉孔改變等現(xiàn)象。

　　(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：該期之破壞加重，軟骨面游離，軟骨板完全受侵。所以，X線片上顯示關(guān)節(jié)輪廓模糊甚至完全消失。這時候只能從破壞的程度均勻與否，大致可以區(qū)別其來源。病變繼續(xù)發(fā)展下去，則關(guān)節(jié)破壞十分嚴(yán)重時，終不能分辨其來源。

　　這時常合并病理性脫位或畸形，有的甚至股骨頭、頸消失，有的形成骨性或纖維性強(qiáng)直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

　　晚期靜止階段，骨破壞的邊緣表現(xiàn)出清晰的輪廓，尤其是髖臼部位。逐漸則是骨質(zhì)疏松現(xiàn)象減輕，骨質(zhì)邊緣硬化加重，但殘留之骨破壞區(qū)更加顯著了。

　　X線檢查有時可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在的殘余流注膿腫和鈣化陰影，這一點(diǎn)在鑒別診斷上有其重要的意義。

　　二、診斷：

　　對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，依據(jù)病史、癥狀、體征和X線的表現(xiàn)一般不困難。但是對于早期病例進(jìn)行早期診斷也并不十分容易。所以，患者早期的癥狀和一些不顯著的體征應(yīng)引起醫(yī)生的莫大關(guān)注。不然，因誤診而給患者帶來的后果雖然不及“死亡”那么可怕，但其終生痛苦也是相當(dāng)惡劣的。

　　這里只將臨床檢查和診斷分析中的重點(diǎn)內(nèi)容略加重復(fù)。

　　詳細(xì)了解病史。首先了解發(fā)病時間、病期表現(xiàn)、與外傷和其他疾病的關(guān)系、有無結(jié)核病接觸史等。然后了解其并發(fā)癥及以往的就醫(yī)經(jīng)過和診斷治療結(jié)果。這些資料將為你的正確診斷奠定基礎(chǔ)。

　　細(xì)致而全面的檢查病人，是正確診斷的前提，也是采取適當(dāng)治療的先決條件。所以從一見到病人開始，就應(yīng)注意他的姿勢、步態(tài)和一般舉止動作。然后令病人脫去衣服進(jìn)行裸體檢查。這樣，什么畸形、腫脹、肌萎縮、功能障礙以及肢體的色澤、瘢痕等均可顯而易見，有時可以達(dá)到“一目了然”的收獲。在條件允許的情況下最好分別行立位和臥位檢查。

　　被動檢查髖關(guān)節(jié)的活動范圍很重要。因?yàn)槠湫D(zhuǎn)活動障阻和疼痛是髖關(guān)節(jié)疾病的早期特征之一。為了準(zhǔn)確掌握，應(yīng)該是雙側(cè)對照或同時進(jìn)行檢查。肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展初期的一個特征，因此必須注意進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的過伸活動檢查。當(dāng)病情發(fā)展，攣縮變得明顯時，Thomas氏征陽性。

　　較晚期的病變，由于關(guān)節(jié)發(fā)生解剖學(xué)的改變，其在各方向上的活動均發(fā)生頑固性的限制。關(guān)節(jié)受限的程度最好用測量來確定。所謂“輕度”、“明顯”等詞語的表達(dá)實(shí)在是不夠確切。

　　X線的檢查是必要的補(bǔ)充，不能把它理解為是帶確定診斷意義的手段而忽略其他。還要曉得X線征象的改變往往較臨床變化為遲，所以X線特征未具備之前，不能完全否認(rèn)結(jié)核病。曾有一例患者，只有在X線片上看到股骨頭完全破壞消失后，醫(yī)生才下決心診為結(jié)核，從而延誤了治療。

　　X線檢查時投照位置較重要，往往是有正位而無側(cè)位，有一側(cè)的而無對側(cè)的。最理想的是要包含有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，而且是完全對稱的X線片。有時為了尋找小病變，必須進(jìn)行側(cè)位甚至斜位投照。斷層攝影的意義如何，有待進(jìn)一步探討。

　　在診斷中，對于早期病人，當(dāng)診斷確有疑難時，可慎選手術(shù)探查，同時進(jìn)行病理檢查，不宜長久觀察等待。