簡述對于關(guān)節(jié)疼痛的患者如何作出診斷：當(dāng)對一個(gè)患有關(guān)節(jié)疼痛的患者作出診斷時(shí)，如同其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，建議首先考慮多種疾病的可能，而非局限于某一特定病種。詳細(xì)的病史有利于作出可靠的鑒別診斷，這一診斷常能在臨床檢查和簡單的實(shí)驗(yàn)檢查時(shí)得到證實(shí)。

病史采集：為了區(qū)別關(guān)節(jié)炎與軟組織風(fēng)濕病以及骨關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎，我們必須考慮到：

⑴關(guān)節(jié)癥狀的類型。

⑵是否有關(guān)節(jié)腫脹史。

⑶ 晨僵的持續(xù)時(shí)間。

⑷是否有伴隨癥狀。

膝痛膝關(guān)節(jié)部位疼痛在臨床中最為多見但多種疾患均可導(dǎo)致膝痛，由于病因不同，所采用的治療方法不盡相同所以，準(zhǔn)確的診斷是治療的首要前提。

1．各種關(guān)節(jié)炎所致膝痛（見表膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)2）、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷與病變1）半月板損傷：多有外傷史關(guān)節(jié)間隙可有壓痛點(diǎn)，休息后疼痛消失，MeMurray征陽性丞朼鈕覻釬映，可有關(guān)節(jié)交鎖。

2）交叉韌帶損傷：多有外傷史關(guān)節(jié)不穩(wěn)，試驗(yàn)呈陽性。

3）軟骨損傷：關(guān)節(jié)軟骨損傷后可發(fā)生骨折或軟骨。

4）關(guān)節(jié)游離休：關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象休息后疼痛消失，X線可確診或關(guān)節(jié)鏡檢查亦可確診。

5）臏骨軟骨軟化癥：青壯年易發(fā)生膝前疼痛，人坐后站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗(yàn)陽性。

6）膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節(jié)盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節(jié)疼痛。通過關(guān)節(jié)鏡診斷并于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。

7）指肪墊炎：多見肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點(diǎn)2．滑膜病變1）滑膜骨軟骨瘤?。罕静∈顷P(guān)節(jié)滑膜的慢性疾病主要累及漆關(guān)節(jié)。這是一種滑膜組織轉(zhuǎn)化為軟骨組織，形成多發(fā)性軟骨瘤分離脫落，游離關(guān)節(jié)內(nèi)，骨化后形成骨軟骨性結(jié)節(jié)。

2）色素絨毛性結(jié)節(jié)性滑膜炎：本病關(guān)節(jié)穿刺有助于診斷，可抽出暗褐色血漿樣液體，但最后常靠滑膜組織病理檢查來確診。

3）局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎：本病一般侵及膝關(guān)節(jié)與絨毛型不同，很少出現(xiàn)絨毛突起或深濃的色素沉著，故命名為局限性結(jié)節(jié)性滑膜炎膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)交鎖可觸及大小不等的移動(dòng)性節(jié)。

3．關(guān)節(jié)部位腫瘤：關(guān)節(jié)部位的腫瘤可以表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛而且股骨遠(yuǎn)端、胚骨近端是骨腫瘤高發(fā)部位。常見有骨巨細(xì)胞瘤，軟骨母細(xì)胞瘤軟骨部液纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤骨肉瘤等。X線及CT可以協(xié)助診斷。

髓痛1．股骨頸骨折：此病相當(dāng)常見50－70歲者最多?？煞植煌耆钦酆蜔o移位骨折及移位骨折前者骨折后僅感髓部疼痛，乾甸著資閉尚能站立行走或騎自行車，后者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓關(guān)節(jié)后上脫位傷肢呈典型屈曲，內(nèi)收及內(nèi)旋畸形丶揋膻譫顗挪佲啞，不能外旋二者應(yīng)鑒別診斷。外傷史及X線平片可確診。

2．股骨頭骨髓滑脫：外傷可導(dǎo)致骨髓移位乹懌肼襋錬姜，自發(fā)性骨髓滑脫可繼發(fā)于敗血癥、腎性佝僂病軟骨發(fā)育不全及多發(fā)性骨髓發(fā)育異常等。自發(fā)性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見，髖部疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙X線拍片即可確診本病。

3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本癥為一種全身性疾病，可發(fā)生任何年齡。早期關(guān)節(jié)有晨僵現(xiàn)象隨后逐漸髓痛?？山?jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查協(xié)助診斷。

4．強(qiáng)直性脊柱炎：本癥是脊柱的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骰骼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突及附近韌帶和軀干的大關(guān)節(jié)導(dǎo)致纖維性骨性強(qiáng)直和畸形，下腰背疼痛和強(qiáng)硬；胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動(dòng)受限；擴(kuò)胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。HLA-B27X線拍片及CT可協(xié)助診斷。

5．化膿性髓關(guān)節(jié)炎：本癥為一種急性的嚴(yán)重關(guān)節(jié)感染。多發(fā)于少年兒童，由于髓關(guān)節(jié)的部位深在周圍肌肉厚，容易延誤診斷，影響治療導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，喪失功能，造成殘廢。

6．髖關(guān)節(jié)結(jié)核：一般發(fā)病隱漸，早期癥狀為髓部疼痛，逐漸加重可有結(jié)核病中毒癥狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。

關(guān)節(jié)骨變關(guān)節(jié)骨變7、暫時(shí)性骨膜炎：本癥為一種可自愈的非特異性炎癥。其特點(diǎn)為疼痛癥狀在數(shù)周內(nèi)消失并持久康復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常x線表現(xiàn)有髓關(guān)節(jié)囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變?yōu)榛∮啊㈥P(guān)節(jié)間隙增寬。

8．股骨頭缺血性壞死：由于骨缺血而導(dǎo)致的骨壞死病，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死，其共同癥狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現(xiàn)破行等臨床癥狀。X線拍片、CT、MRI是診斷本病的常用方法。

9．夠關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。罕静】煞衷l(fā)性與繼發(fā)性兩種，病理變化從軟骨變化、軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹髋R床癥狀的特點(diǎn)是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線的表現(xiàn)不成正比。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬破行。本病疼痛開始由坐站立時(shí)疼痛最為明顯，經(jīng)過活動(dòng)以后關(guān)節(jié)又見靈活，酸脹痛也漸減輕。但過度活動(dòng)又會引起酸脹痛和運(yùn)動(dòng)受限。

10．髓部軟組織疾患：如坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，梨狀肌綜合征，髓部滑囊炎臀肌攣縮癥等均可起髓關(guān)節(jié)部位的疼痛，應(yīng)當(dāng)細(xì)心鑒別。

11．髓部腫瘤及瘤樣病變：多見的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤等這些病變不同程度地導(dǎo)致髓部疼痛，X線檢查協(xié)助診斷，活組織檢查可以確定診斷。

12．著色性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，血友病性關(guān)節(jié)炎，剝脫性骨軟骨炎等病癥也經(jīng)常發(fā)生在髓關(guān)節(jié)同樣引起腕的疼痛。

肩痛1．肩部軟組織疾病與損傷1)肩關(guān)節(jié)周圍炎：本病見于40歲以上老年人。由于2/3骨頭與關(guān)節(jié)囊接觸，在老年性變性基礎(chǔ)上，容易發(fā)生粘連性關(guān)節(jié)囊炎，引起后關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙?；技缃K日疼痛，夜間尤甚。肩部活動(dòng)明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎，岡上股撕裂，肌膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常為激發(fā)病因。肩外因素常由頸椎病、心臟病、肩部制動(dòng)等引起。X線可協(xié)助診斷。

2)肩袖撕裂：多見于青壯年，損傷是發(fā)病原因。多表現(xiàn)肩及上臂外側(cè)疼痛、肩峰下，大結(jié)節(jié)處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現(xiàn)，即盂航關(guān)節(jié)主動(dòng)夕展00-600范圍內(nèi)壓痛，600-120。范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，超過1200后又無疼痛的體征。當(dāng)完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后，可維持外展。

3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛，可有疼痛弧，青壯年多見，損傷是本病的病因。

4)岡上肌腱鞘炎：當(dāng)用普魯卡因局部封閉時(shí)，該處疼痛消失，能主動(dòng)將肩外展上舉1800而且有力；而同上肌腰部分?jǐn)嗔?，在局封后雖然疼痛消失，但不能自動(dòng)將臂外展并上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網(wǎng)上肌腔炎X線檢查可見大結(jié)節(jié)處有鈣質(zhì)沉著。

5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎：中老年多見，肩或上臂外側(cè)疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動(dòng)部分限制。阻力下作主動(dòng)屈肘和前臂旋后動(dòng)作時(shí)，患部疼痛。

6)盂唇損傷：肩腫骨的關(guān)節(jié)盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關(guān)節(jié)疼痛。通過關(guān)節(jié)鏡診斷并于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。

2．肩關(guān)節(jié)炎：肩關(guān)節(jié)炎有多種病因所致，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查可以鑒別。若發(fā)病較急，關(guān)節(jié)部位腫脹、劇痛、高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉加快。關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎。肩部疼痛較輕，病史較長X線檢查骨質(zhì)破壞，注意后關(guān)節(jié)結(jié)核。肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病方式不同。它既可以是肩關(guān)節(jié)的局部類風(fēng)濕的炎性表現(xiàn)，又可作為類風(fēng)濕全身性疾病的肩部病變。肩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常累及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，腫脹、晨僵和膠著。類風(fēng)濕因子常呈陽性。

原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎在肩關(guān)節(jié)不常見。肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致。疼痛常常在起床和活動(dòng)一天后加重。經(jīng)一夜休息早晨并不減輕，稍活動(dòng)后癥狀轉(zhuǎn)輕，經(jīng)過一天的工作后下午又加重。關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動(dòng)范圍受限。X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，可有骨贅。

此外，痛風(fēng)、假痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等均可侵及肩關(guān)節(jié)，結(jié)合體征及其臨床特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷。

3．肩部腫瘤：后及其附近的腫瘤的發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性惡性骨腫瘤大多單發(fā)，局部疼痛嚴(yán)重，于腫塊出現(xiàn)之前，初為間歇性，以后為持續(xù)性。局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括發(fā)生在腦骨上端，肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由于鎖骨位于皮下，患者有局部疼痛和顯而易見的包塊，診斷比較容易。鎖骨區(qū)如有神經(jīng)血管癥狀者，應(yīng)考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周圍肌肉包饒，早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細(xì)胞瘤疼痛明顯并向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發(fā)現(xiàn)，而深層者須與健側(cè)對比，進(jìn)行細(xì)致檢查方能發(fā)現(xiàn)。多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發(fā)于兒童、少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨細(xì)胞瘤的第三好發(fā)部位，軟骨肉瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤也不少見。類腫瘤樣疾患以骨囊腫為最多見。影像學(xué)X線平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷。CT、MRI，數(shù)字顯影血管造影不具上述優(yōu)點(diǎn)，但可清晰提示腫瘤范圍，血運(yùn)豐富與否，與鄰近組織、器官的關(guān)系，有助于手術(shù)治療。血堿性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。盡管通過病史，體檢、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對骨腫瘤可做出初步診斷，但其最后的診斷仍決定于病理組織學(xué)檢查。

肘痛肘關(guān)節(jié)節(jié)是人體中活動(dòng)范圍較大的關(guān)節(jié)，對工作及日常生活均有很大的作用。肘關(guān)節(jié)病變常常可引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。肘關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)腫脹、疼痛而無紅腫及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者多見于肘關(guān)節(jié)的滑膜炎；肘關(guān)節(jié)鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無痛，常見于尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起；肘關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦感，常伴有疼痛，多由增生性骨性關(guān)節(jié)炎引起；肘關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)有時(shí)因交鎖而活動(dòng)受，X線檢查有數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)游離體者，可能是財(cái)關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎。肘關(guān)節(jié)進(jìn)行性腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇J線檢查有骨質(zhì)破壞者多為肘關(guān)結(jié)核；如果關(guān)節(jié)腫脹，并伴有紅、腫、熱、痛則應(yīng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎。某些全身性疾病也可引起肘關(guān)節(jié)疼痛用脹，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等。關(guān)節(jié)腫痛，夜間疼痛更加明顯，J線檢查有骨質(zhì)破壞可考慮腫瘤的可能，必要時(shí)活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病癥之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點(diǎn)外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時(shí)，患部疼痛加重。腦骨內(nèi)上踝炎較外上踝炎發(fā)病率要少的多。前臂作對抗旋前運(yùn)動(dòng)時(shí)，可引起肢骨內(nèi)上踝部位疼痛，在主動(dòng)用力伸指，伸腕的同時(shí)，前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于過度勞累而反復(fù)發(fā)作。