髖外側腫脹壓痛 怎么預防治療
(一)治療
1.牽引療法 適應所有類型的粗隆間骨折。對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內臟疾患不適于手術者;骨折嚴重粉碎骨質疏松者,不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法,肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上,亦可用脛骨結節(jié)牽引。Russell牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋,對Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折,牽引8周,然后活動關節(jié),用拐下地,但患肢負重須持12周骨折愈合堅實之后才可,以防髖內翻的發(fā)生。
注意事項:
(1)牽引重量要足夠,約占體重的1/7,否則不足以克服髖內翻畸形。
(2)持續(xù)牽引過程中,要保持足夠牽引維持重量,一旦髖內翻畸形矯正后,不可減重太多,需保持占體重1/7~1/10的重量,以防髖內翻畸形復發(fā)。
(3)牽引應維持足夠時間,一般均應超過8~12周,骨折愈合初步堅實后去牽引,才有可能防止髖內翻的再發(fā)。此方法的缺點是,膝關節(jié)長期處于伸直位,易于發(fā)僵,需要很好地康復以恢復膝關節(jié)屈伸活動。因此,去牽引后重點練習膝關節(jié)活動,然后扶拐下地,16周后,患肢才逐步完全負重。
由于牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高,Horowitz報道為34.6%,所以目前牽引治療已較少應用。
2.手術治療 手術治療的根本目的是,對股骨轉子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素:①骨骼質量。②骨折類型。③復位。④內固定物的設計。⑤內固定材料的置放位置。
近年來,治療股骨轉子間骨折的內固定材料不斷發(fā)展更新,其中常用的標準內固定物可分為兩類:①滑動加壓螺釘加側方鋼板,如Richards釘板,DHS。②髓內固定,如Ender針、帶鎖髓內針、Gamma釘?shù)取?/P>
(1)滑動加壓螺釘加側方鋼板固定:20世紀70年代,滑動加壓螺釘加側方鋼板開始應用于股骨轉子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端。Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明,骨折固定后,大部分負荷由Richards釘板承擔,而骨折部位所承受負荷很小。另外,加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發(fā)生。Gurtler等人對不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折,應用髓腔內固定(如Enders針)及加壓螺釘加側方鋼板固定后的比較研究,發(fā)現(xiàn)后者的固定強度較前者高5倍。由于滑動加壓螺釘加側方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復,骨折端特別是骨距部分可產生加壓力,目前已成為股骨轉子間骨折的常用標準固定方法。對不穩(wěn)定的粉碎型股骨轉子間骨折,傳統(tǒng)的轉子部截骨及股骨干內移等提高穩(wěn)定性的方法,也很少應用。
操作步驟:Richards釘板,DHS(圖2)。①自股骨大轉子下2cm向股骨頭頸部鉆入導針。②通過導針向股骨頭頸部擴髓。③通過導針攻絲。④擰入相應的加壓螺釘。⑤向釘尾套入側方鋼板。⑥用骨皮質螺釘將鋼板固定于股骨干。⑦取出導針。
(2)髓內固定(圖3):目前常用的髓內固定可分為兩類,股骨髁-股骨頭髓內針和股骨頭-髓腔內針。
?、俟晒趋?股骨頭髓內針:1950年Leizius首先應用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉子間骨折。1964年Kuntcher將其入點移至股骨內髁。由于股骨內髁皮質較薄,軟組織覆蓋少,因此更容易插入髓內針。1970年Enders等人首先應用3根較細而且更有彈性的髓內針,治療股骨轉子間骨折。與Kuntcher髓內針相比,Enders針更容易插入。在股骨轉子部可分別放置于壓力、張力骨小梁處,提高固定的穩(wěn)定性。在20世紀70~80年代曾得以廣泛應用。
Enders針固定的優(yōu)點(圖4):A.手術時間短,創(chuàng)傷小,出血量少。B.病人肢體功能恢復快。C.感染率低。D.骨折延緩愈合及不愈合率低。
Enders針在廣泛應用中,也暴露出一些缺點,其中有,術后膝關節(jié)疼痛;髓內針脫出;髓內針穿出股骨頭;術后外旋畸形愈合等。近年來,Enders針的應用逐漸減少。
?、诠晒穷^-髓腔內針(圖5,6):股骨頭髓腔內針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發(fā)展,主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘?shù)?。其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking)。其優(yōu)點:A.有固定角度的螺栓,可使股骨頸干角完全恢復。B.可有效防止旋轉畸形。C.骨折閉合復位,髓內固定使骨折端干擾減少,提高骨折愈合率。D.中心位髓內固定,內固定物所受彎曲應力較鋼板減少,內固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭髓腔內針已逐漸成為股骨轉子間骨折,特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。
(二)預后
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