一、心音強(qiáng)度改變

　　由于心臟本身的疾病或，已外因素的影響，可使心音增強(qiáng)或減弱。其改變可為兩個(gè)心音同時(shí)或分別發(fā)生。一個(gè)心音強(qiáng)度的明顯改變，多為心臟疾病所致。

　　(一)第一心音增強(qiáng)

　　患者取坐位或仰臥位，于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若聞及第一心音響度及音調(diào)升高，呈“Le(臘)-de(得)Le-de”樣，帶有拍擊性者，稱為第一心音增強(qiáng)。

　　(二)第一心音減弱

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時(shí)，若第一心音低鈍、呈含糊的聲音，稱為第一心音減弱。

　　(三)第一心音強(qiáng)弱不等

　　患者取坐位或仰臥位，在心尖區(qū)聽診，若聽到第一心音強(qiáng)度有變化，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱、無規(guī)律性，即第一心音強(qiáng)弱不等。第一心育強(qiáng)弱不等多為心律失常所致，故聽診時(shí)應(yīng)同時(shí)注意心率和心律的變化。

　　(四)大炮音

　　又稱炮擊音。患者仰臥，在心尖區(qū)聽診，若心律極慢每分鐘20-40次，節(jié)律規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，其中偶有極響亮的第一心音，此為 “大炮音”。此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有，在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房激動(dòng)全部受阻于房室交界區(qū)，而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律，這時(shí)心房心室的搏動(dòng)互不相關(guān)，各自保持自身的節(jié)律，形成房室分離現(xiàn)象。當(dāng)心房和心室收縮偶合，即心房音和第一心音同時(shí)產(chǎn)生時(shí)，導(dǎo)致極為響亮的第一心音。

　　(五)第二心音增強(qiáng)

　　患者取仰臥位，用聽診器分別在主動(dòng)脈瓣區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診，若主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音較肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心育強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，或呈金屬調(diào)，可向肺動(dòng)脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者，稱為主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。若肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音為強(qiáng)，呈“l(fā)e(勒)-da(答)le-da”聲，較局限，向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)者，稱為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。在確定肺動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)考慮年齡等因素，青年期肺動(dòng)脈第二心音常較主動(dòng)脈第二心音響亮，老年時(shí)期則相反。

　　(六)第二心音減弱

　　患者取仰臥位，分別在主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診，若主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音或肺動(dòng)脈區(qū)第二心音響度減弱、音調(diào)低鈍，失去清脆性者，稱為第二心音減弱。前者稱主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，后者為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。

　　二、心音性質(zhì)改變

　　鐘擺律：又稱胎心律、胎心樣心音?；颊呷⊙雠P位，在心尖區(qū)聽診，若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)，而與第二心音相似，且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生，有如鐘擺之“滴答”聲，稱為鐘擺律。如同時(shí)伴有心動(dòng)過速，心率每分鐘在120次以上時(shí)，酷似胎心音者，稱為胎心律。

　　鐘擺律在臨床上為一重要體征，若出現(xiàn)常顧病情重篤，見于急性心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭，亦可見于陣發(fā)性心動(dòng)過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動(dòng)過速者。

　　三、心音分裂

　　(一)第一心音分裂

　　患者取坐位，在胸骨左緣或胸骨下端第4、5肋間聽診，如聞及第一心音時(shí)限較長且模糊，呈“Leer(勒兒)一de(得)teer一de”樣聲響 者，稱為第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(相差0.04s以上)所致。由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)，三尖瓣成分較弱而局限，故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音。第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯。

　　(二)第二心音分裂

　　患者取仰臥位，分別在主動(dòng)脈瓣區(qū)和肺動(dòng)淵區(qū)聽診，若聽到第一心音呈“Le(勒)-deLai(得來)Le.-deLai”聲音，稱為第二心音分裂。第二心音分裂是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉時(shí)間明顯不同步(超過0.035 s)所致，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診較明顯。第二心音分裂遠(yuǎn)比第一心音分裂常見，它可為生理性分裂(吸氣性分裂)或病理性分裂。為了將兩者鑒別開來，聽診時(shí)應(yīng)注意分裂的心音與呼吸、體位的關(guān)系以及在哪個(gè)瓣膜聽診區(qū)最明顯。

　　四、第三、第四心音及心音遙遠(yuǎn)

　　(一)第三心音

　　又稱舒張?jiān)缙谝?、快速充盈音?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診(聽診時(shí)將聽診器輕壓胸壁)、在第二心音開始后0.12-0.20 S可聽到一低音調(diào)、響度弱而鈍、短促的聲音，稱為第三心音。此音是由于心室快速充盈時(shí)心室壁的振動(dòng)所產(chǎn)生。

　　如在呼氣末最清楚，于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響，為起源于左室的第三心音。若在胸骨左緣第3/4肋間較清楚，且吸氣時(shí)加強(qiáng)者，提示第三心音來自右室。

　　第三心音只有在臥位時(shí)存在，站立時(shí)則消失。觸診不能觸及。運(yùn)動(dòng)、腹部加壓或兩腿上舉時(shí)，均可使此音增強(qiáng)。由于第三心音重濁、低沉而短促，聽診時(shí)易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)，開始尚可聽見，以后逐漸減輕，甚至聽不到。故當(dāng)聽到有似是而非的第三心音時(shí)，必須反復(fù)間歇地聽診。

　　(二)第四心音

　　又稱心房收縮音*心房音。患者取仰臥或側(cè)臥位，用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診，聽診時(shí)應(yīng)將聽診器輕壓

　　胸壁，若在第一心育開始前(約0.10 S)，聞及音調(diào)低沉、響度很弱、短促而重濁似he(合)音者，為第四心音。此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動(dòng)所產(chǎn)生。也有認(rèn)為在心室舒張晚期，心房收縮后，血液迅速地進(jìn)入心室，使心室充盈突然增加，引起心室肌振動(dòng)所。致或因代償不全的心室突然充盈擴(kuò)張所致。

　　(三)心音遙遠(yuǎn)

　　醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時(shí)，若第一心音和第二心音均微弱、重濁、模糊，有遙遠(yuǎn)感者，為心音遙遠(yuǎn)?；颊咄黄热“肱P位、坐位前傾，若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯。此音為心包積液的特征性體征，見于各種病因(結(jié)核性、癌性、化膿性、風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾病)所致的心包積液。

　　五、額外心音(三音律)

　　在原有兩個(gè)心音外，出現(xiàn)一個(gè)額外的附加心音，稱為額外心音。該音對(duì)心臟病的診斷及估計(jì)病情都有重要意義。其中，收縮期額外心音又稱收縮期三音心律、收縮期滴答音。舒張期額外心音包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音等。

　　六、腫瘤撲落音

　　將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第3、4肋間處聽診，若在第二心音之后，聽到一個(gè)與舒張期雜音同時(shí)出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆。且易隨體位和時(shí)間而變化的音響，為腫瘤撲落立音。

　　七、心外喀喇音

　　患者取仰臥位或左側(cè)臥位，用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診，若聽到隨同心搏出現(xiàn)的、呈喀喇音性質(zhì)的音響，則是心外喀喇音。此音可單獨(dú)存在，亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時(shí)存在。心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連，心臟搏動(dòng)時(shí)因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音。

　　八、人工起搏音

　　患者(接受人工起搏器治療者)取坐位或仰臥位，用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第4、5肋間處聽診，若在第一心音之前聽到一個(gè)高音調(diào)、短促、喀喇樣的附加音，為人工起搏音。此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的 0.006s，在吸氣時(shí)減輕或消失，可能因胸壁與電極距離加大之故，聽診時(shí)應(yīng)予注意。