1　診斷中的相關因素　　小孩常因年齡小害怕打針或因智力低力以及地域性、家庭教育等原因,往往不能很好配合醫(yī)師檢查,為此,小孩一旦被家屬帶入診室,醫(yī)師在問診和體查前就應抓住機遇,認真窺視小兒的步態(tài)、神色、行為、發(fā)育、營養(yǎng)、語言交流等狀況,從而得到第一印象。這對以下進一步詢問相關病史有重要意義。1.1　病史搜索的要點1.1.1　出生前母體情況:妊娠期有無口服避孕藥,尋麻疹、藥物過敏、墮胎等。1.1.2　出生情況:胎數(shù)、胎月、胎位、產程以及有無臍帶繞頸、胎兒窒息、肢體畸形等。1.1.3　出生后情況:有無黃膽、高燒、抽搐、流誕、癲癇史,以及發(fā)育情況如抬頭、翻身、爬、坐、站、走、言語的時間,是否與正常小孩同步。1.1.4　預防接種史和有無臀部注射后同側下肢突然癱瘓史和外傷史?！　∫陨纤狞c相關病史主要是為腦癱與其他跛行患者提供病史相區(qū)別資料。1.1.5　跛行情況:跛行是突然發(fā)生還是逐步發(fā)生;是逐步恢復,還是逐步加重;是時有時無,還是持續(xù)存在;是否伴有麻木疼痛,肌萎縮等癥狀。后兩者相關病史主要考慮為脊髓中樞以下周圍神經系統(tǒng)疾病與肌肉系統(tǒng)疾病之鑒別。1.2　嚴謹、全面、逗趣性的檢查1.2.1　頭顱大小、五官、行為、語言、聽力、視力、智力有無異常。1.2.2　步態(tài)表現(xiàn):有無病理步態(tài),屬那種病理步態(tài)。1.2.3　肢體長度是否一致及有無畸形。1.2.4　有無肌萎縮及肌假性肥大。1.2.5　皮膚感覺:有無減退、缺失或皮膚感覺過敏區(qū)。1.2.6　神經反射包括病理征:有無反射消失、減弱或亢進,病理征有無,原始反射是否持續(xù)存在。1.2.7　臀部肌膜、肌肉和髖關節(jié),有無肌萎縮、攣縮、關節(jié)活動時有無彈響。1.2.8　脊柱有無畸形、腫塊。1.2.9　特殊體征:如“4”字征,雙足跟并攏下蹲時是否分開;蹺二郎腿能否完成;從仰臥→站立過程是否能正常完成;是否需要從仰臥→俯臥→雙手撐足跟→撐膝撐腰站立。1.2.10　檢查效度和信度:要求在整個檢查過程中應采用耐心、細心、有趣、逗樂、友好的態(tài)度進行,獲得小孩的信任和家屬的配合,排除恐懼,害怕心理、且需反復檢查以求達到需要檢查的效度和結果的信度。1.3　選擇性的相關特殊檢查　　根據(jù)相關病史及體檢反映的需要,可進行X光照片、CT、MRI、神經肌電檢查、生物化學檢查、肌肉組織學檢查、語言、行為、智力、聽力測定等。2　步態(tài)的相關性分析　　步態(tài)是指人在步行活動中,身體重心沿著一復雜的螺旋形曲線向前運動,在矢狀面及水平面上的投影響,各呈一正弦曲線。運動有交替的加速及減速,這一向前運動,是以雙下肢為主,由全身各部位協(xié)調活動來完成的一種行動,如骨盆、軀干、髖、膝、踝以及上肢也起著重要作用。其基本成份為姿勢、平衡以及動作組合(聯(lián)合),在中樞神經系統(tǒng)指導下,由周圍神經、骨骼肌、骨關節(jié)活動來完成。如果中樞神經及骨骼肌、周圍神經、骨關節(jié)任何一個環(huán)節(jié)有疾病時常會出現(xiàn)相關的異常病態(tài)。斜肩步態(tài)常因雙下肢不等長的病理學改變有關,而與病因學無絕對相關性,如小兒麻痹后遺癥,髖關節(jié)脫位、骨折后可出現(xiàn)兩下肢不等長斜肩步態(tài);跨欄步態(tài),同樣也常因小腿伸肌損害所致肌無力,足下垂的病理畸形,與病因無關,如小兒麻痹癥,坐骨神經損傷,外傷等可出現(xiàn)足下垂;回旋步態(tài)同樣無論什么病因,只要有足內翻均可出現(xiàn)該步態(tài)(如腦血管疾病,先天性足內翻,小兒麻痹等);剪刀步態(tài)(大腿內收痙攣),醉漢步態(tài)(共濟失調)這兩種步態(tài)常是腦病特有的病理步態(tài);股四頭肌步態(tài)(膝向后伸),臀中肌步態(tài)(行走時左右搖擺)同樣常為小兒麻痹癥的病理步態(tài)。后四種步態(tài)常與病因,病理學相關;減痛步態(tài)(肌無力或疼痛)主要為神經肌肉疾病,如小兒麻痹癥,坐骨神經損傷,小兒生長性疼痛;跟行足步態(tài),為小兒麻痹癥,坐骨神經損傷,跟踺斷裂步態(tài),屬于小腿三頭肌無力所致,與病因學有關。3　下肢腱反射神經支配與疾病預后的相關性　　腱反射是神經活動的基本形式,由反射弧來實行,它包括5個環(huán)節(jié),即感受器→傳入神經元→中樞(或中間神經元)→傳出神經→反應(效應)器官。它們中間任何一個環(huán)節(jié)損害都不能實現(xiàn)。反射的種類很多,一般分為深反射、淺反射,內臟反射和病理反射。3.1　深反射　　是指叩擊肌腱所引起的反射,是通過脊髓中樞實現(xiàn)的。正常情況,深反射受上位神經元的制約,當五個環(huán)節(jié)無損害而錐體束損害時,腱反射弧因失去高位中樞的抑制,表現(xiàn)反射亢進、若反射弧的任何一處遭受損害時,腱反射即表現(xiàn)為減弱或消失。下肢有二個深反射:①髕腱反射,其通路為叩擊髕腱→傳入神經(股神經)→中樞定位(L2～4)→傳出神經(股神經)→效應器(肌四關肌收縮、伸膝)。②跟腱反射、其通路為叩擊跟腱→傳入神經(脛神經)→中樞定位(L5～S2)→傳出神經(脛神經)→效應器(腓腸肌、比目魚肌收縮、跖屈)。3.2　腱反射與神經支配臨床表現(xiàn)的相關性　?、僮巧窠洝Ｗ巧窠浭荓4～S2脊神經纖維組成,屬于混合神經,自梨狀肌下孔穿出后,經坐骨結和大轉子連線中點稍內引于臀大肌深部下行入大腿,于 窩部分為2個主支即腓總神經和脛神經,但坐骨神經有時在出梨狀肌下孔前即分為二支,此時,脛神經支自梨狀下孔穿出,而腓總神經支常通過梨狀肌穿出,因此在臂部肌肉注射若有偏移,易損傷腓總神經。坐骨神經受損后臨床表現(xiàn)為,如果總干受損則表現(xiàn)為膝關節(jié)屈曲無力、步行困難,足和足趾完全癱瘓,小腿以下皮膚感覺喪失;如果腓總神經受損則表現(xiàn)為小腿前群肌和外側群肌癱瘓,足和足趾不能伸直、不能外翻,癱瘓肌群皮膚感覺缺失或減退、呈足下垂、跨欄步態(tài);脛神經支受損,表現(xiàn)為小腿后肌群及足底肌群癱瘓,足和足趾不能跖屈、足有能內翻,癱瘓肌群皮膚感覺缺失或減退,呈跟行足步態(tài)。②股神經。股神經是由L2-L4脊髓神經纖維組成,自腹腔經肌間隙出現(xiàn)于大腿前面,肌支主要支配大腿前肌群,其皮支有隱神經,支配小腿及足內緣的皮膚。股神經受損,表現(xiàn)為不能抬大腿,但患者可依靠闊筋膜張肌的收縮,還能保持下肢伸直位,步行時步伐細小,病腳呈拖步態(tài),不能奔跑和跳躍。大腿前及小腿內側區(qū)皮膚感覺缺失或減退,髕腱反射消失或減弱。③腱反射的表現(xiàn)如何對預示病損所在和預后的相關性。從上述下肢神經支配肌群與腱反射的關系可以看出腱反射的存在或缺失、減弱可以判斷疾病的所在的同時還可預示疾病的預后,且有明顯的相關性,在鑒別小兒麻痹癥和坐骨神經受傷時,如髕腱反射的存在,可排除坐骨神經的損傷。髕腱反射及跟腱反射均存在,有足下垂時應為總神經受損,髕腱反射存在,跟腱反射消失,則表示為脛神經受損,但不能說明是小兒麻痹癥或坐骨神經損傷。因兩者病損均有可能性,結合病史進行鑒別,在小兒麻痹癥中,髕腱、跟腱反射均存在,出現(xiàn)足下垂的機會很小,而坐骨神經損傷可能性大。如髕腱、跟腱反射均減退或消失應該考慮為脊髓水平的病變,如小兒麻痹癥等,但可以排除坐骨神經受損。下肢深反射均減退或存在預示病變較輕,預后好。若反射從無→有,從弱→強,說明病變在恢復。若髕反射存在,跟腱反射消失,預示病情不會造成嚴重的下肢功能障礙致殘,在坐骨神經脛神經支受損的病例中完全恢復的機會很高。4　下肢肌肉運動與受損害肌肉的神經節(jié)段數(shù)量多寡與預后的相關性:　　肌肉運動是由肌肉的神經節(jié)段支配實現(xiàn)的,肌節(jié)呈節(jié)段性,每一個節(jié)段的肌肉是由一個節(jié)段的脊神經支配。節(jié)段分布在軀干較規(guī)則,脊神經的后支按節(jié)段支配項背肌,前支則支配肋間肌和腹肌,而四肢肌的節(jié)段關系復雜。每塊肌肉常由數(shù)個肌節(jié)合成。因此,每塊肌肉即由幾個相鄰的脊髓節(jié)的神經支配,即為神經中心。中心有長、有短,長中心由四個節(jié)段支配,如髂腰肌(L1～4) 繩肌(L4～S2),短中心由2個節(jié)段支配,如脛前肌(L3～L4),長收肌(L2～L3),大部分由三個節(jié)段支配如闊筋摸張肌(L3～L5),腓骨長、短肌(L4～S1),股四頭肌(L2～L4),臀大肌(L5～S2),臀中肌(L4～S1)。鑒于上述關系,長中心的節(jié)段支配的肌群完全癱瘓的機會往往較短中心者少、輕。短中心者相反、完全癱瘓的機會多,重,難以恢復,這種關系在小兒麻痹癥患者表現(xiàn)非常清楚,有顯著的相關性。5　治療中的相關性5.1　某些畸形的矯正,如馬蹄內翻,馬蹄高弓足,足內、外翻,跟腱攣縮,跟腱松弛等畸形與病因學無關,其治療方法一樣,不管什么原因引起的上述的畸形,早期均可采取手法松解、板正、固定、穿矯形鞋,理療,針灸等。晚期可采用肌腱延長、轉位,骨關節(jié)融合固定。5.2　盡早綜合性治療以促進神經肌肉功能的恢復,改善血循環(huán),預防肌萎縮和骨關節(jié)畸形的發(fā)生,發(fā)展,這也與病因學無關,均可采用相關的方法,如促進神經、肌肉恢復改善血液循環(huán),可應用VitB1、彌可保、ATP、地巴佐、丹參片等和理療、按摩、固定,高壓氧等方法。5.3　病因與個體的相關性:針對病因和個體的特異性采用相關的治療,如腦性癱瘓若以肢體痙攣性功能障礙為主,則以肢體功能訓練,早期以反射性移動運動的誘導法(抑制性手技),關節(jié)松動、促通技術,晚期配合手術矯治。若以智力、行為、語言功能障礙為主,則除以按神經發(fā)育學說方法進行訓練,還需進行語言、行為糾正,早期高壓氧等治療。如小兒麻痹癥,坐骨神經損傷,先天性髓關節(jié)半脫位,進行性肌營養(yǎng)不良癥,先天性足內翻等,主要是肢體功能障礙,針對病因所致的病理變化個體性進行治療。如針灸、理療、固定、藥物、高壓氧、手術等。關于手術方法除前面所述某些情形的矯正手術方法相同外,還應根據(jù)病因和個體特異性,有針對性的治療方法,如小兒麻痹癥,因畸形復雜多變,手術種類很多,有肌腱移位,骨關節(jié)融合,骨骺、骨干延長,截骨糾正等。坐骨神經損傷還可進行神經探查,松解、修復。腦癱可進行攣縮的肌膜,肌腱切斷、延長,周圍神經肌支切斷以及選擇性的脊神經后支切斷,頸動脈鞘交感神經網(wǎng)剝離術等。先天性髖關節(jié)脫位,可以進行手法、手術復位,蛙形石膏或支架固定等。