經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應(yīng)與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時(shí)，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來(lái)易被誤診為咯血，須仔細(xì)檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點(diǎn)。止消化道嘔血與咯血有時(shí)鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史?！?
咯血是臨床常見(jiàn)癥狀應(yīng)進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷：
呼吸系統(tǒng)疾病
1.肺結(jié)核
咯血是肺結(jié)核患者常見(jiàn)的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色?！?
肺結(jié)核患者多見(jiàn)青壯年人患者多同時(shí)出現(xiàn)全身不適，疲乏無(wú)力，食欲缺乏體重減輕，午后低熱，盜汗脈塊等全身中毒癥狀?！?
肺結(jié)核的體征不同類型和不同病期而各不相同。典型的體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減低，觸診震顫增強(qiáng)叩診呈濁音，聽(tīng)診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音?！?
病灶的炎癥程度，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童診斷有一定的價(jià)值?！?
X線檢查X線檢查在肺結(jié)核的診斷上有很高的價(jià)值，大致表現(xiàn)有：斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀，密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶；云霧狀或片狀，密度較淡，邊緣完整密度不均勻的球形病灶；具有環(huán)形邊界透亮葋的空洞形成。
支氣管鏡檢查直視下可見(jiàn)支氣管結(jié)核病灶，刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結(jié)核菌和瘤細(xì)胞或咬檢進(jìn)行組織學(xué)檢查可明確診斷?！?
根據(jù)病史臨床表現(xiàn)，體征，X線痰結(jié)核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難。　
2.支氣管擴(kuò)張
咯血是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達(dá)500ml以上，為鮮紅色?！?
患者多為青壯年病程較長(zhǎng)，常有慢性咳嗽，咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時(shí)期患過(guò)麻疹，百日咳、支氣管肺炎等病癥患者病程雖長(zhǎng)，但全身情況比較良好，咯血后常不發(fā)熱止血也較快，咳嗽、咳痰常與體位有關(guān)晨起或臥床后咳嗽加劇，咳痰量增多，痰量多者可達(dá)數(shù)百毫升痰液靜置后可分為3層，上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液下層為膿液及細(xì)胞碎屑沉渣?！?
體檢患者胸背下部可聽(tīng)到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指（趾）?！?
X線檢查一般患者X線平片上極少有征象。重度患者胸片顯示一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增粗，絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見(jiàn)有小的液平面。支氣管造影確定擴(kuò)張的部位，范圍形狀并可決定治療方案。
3.肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見(jiàn)。本病多見(jiàn)國(guó)性老年患者，約20%患者血痰是第一個(gè)癥狀?！?
根據(jù)病史咳嗽，咳痰，咯血等癥狀X線檢查，支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理，細(xì)胞學(xué)檢查可以確診?！?
4.肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時(shí)間咳出大量膿痰時(shí)患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。
慢性肺膿腫體溫常不升高，中毒癥狀亦少，咳膿血痰或膿痰較多有臭味，每天可達(dá)300ml以上，患者呈慢性病容貧血，消瘦，萎靡有杵狀指?！?
實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺膿腫白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，慢性肺膿白細(xì)胞拉加不明顯而有輕度貧血。痰涂片和培養(yǎng)可做出細(xì)菌學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)，選用敏感的抗生素治療。　
X線檢查病變初期為片狀濃密陰影，后漸向周圍肺組織擴(kuò)展，而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內(nèi)壁光滑，常有液平，膿腔周圍有炎癥浸潤(rùn)后期膿腔漸縮小，炎潤(rùn)漸消退，最后形成少許條索狀陰影而痊愈　一般根據(jù)急性發(fā)病史臨床表現(xiàn)、X線檢查，痰細(xì)菌學(xué)檢查和診斷斷性治療診斷不困難?！?
5.慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時(shí)也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內(nèi)自行停止，但又易于復(fù)發(fā)體征，X線及痰液檢查常無(wú)特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時(shí)須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷?！?
6.肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血?！?
肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見(jiàn)，有時(shí)血量在20ml以上，病期2~3d以后轉(zhuǎn)的銹色痰?！?
肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。
流感病毒性肺炎常反復(fù)小量咯血，　
肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色?！?
7.肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見(jiàn)于老年，幼兒或體弱營(yíng)養(yǎng)不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆，痰液中找到直菌或血清反應(yīng)陽(yáng)性可確診?！?
8.肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來(lái)自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結(jié)核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見(jiàn)肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體?！?
9.肺吸蟲(chóng)病
本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)?；颊叨荚诓^(qū)進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長(zhǎng)期的反復(fù)咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線有時(shí)能見(jiàn)浸潤(rùn)囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲(chóng)皮內(nèi)抗原體試驗(yàn)陽(yáng)性或痰中找到肺吸蟲(chóng)卵即能確診。　
10.肺包蟲(chóng)病
是由絳蟲(chóng)蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，早期可無(wú)癥狀，囊腫增大合并感染時(shí)則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線可見(jiàn)肺內(nèi)呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國(guó)西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義。　
11.支氣管結(jié)石　
可能來(lái)自某些肺部病變的結(jié)石如肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，異物錯(cuò)構(gòu)瘤放線菌病，肺膿腫等。　
臨床表現(xiàn)主要是干咳反復(fù)的咯血，或有咳出結(jié)石史。咯血量通常為痰中帶血或小量咯血但有的病例可有大咯血，如結(jié)石阻寒支氣管可伴有喘鳴、呼吸困難等癥狀繼發(fā)感染而發(fā)熱、咳嗽，咳痰等查體在梗阻的部位可聽(tīng)到局限性哮鳴音，伴感染后可聽(tīng)到羅音。
X線檢查可發(fā)現(xiàn)有支氣管結(jié)石陰影以后膈中葉根部較為多見(jiàn)，結(jié)石遠(yuǎn)羰有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺、不張或肺部感染支氣管造影可發(fā)現(xiàn)支氣管梗阻遠(yuǎn)端有鈣化影，支氣管鏡檢查對(duì)診斷也有一定幫助?！?
X線胸片上如炎癥病變相應(yīng)部位有鈣化結(jié)節(jié)炎癥消退后而咯血不止者，則支氣管結(jié)石的可能性甚大?！?2.塵肺
是肺職業(yè)病，可分為矽肺，矽酸鹽肺滑石肺，肺鐵未沉著癥等，其臨床表現(xiàn)主要有胸痛呼吸困難，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，診斷主要依據(jù)職業(yè)及肺部X線表現(xiàn)?！?
13.亞性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時(shí)?？梢鹂人?，咳痰，咯血等癥狀絨毛膜上皮癌、睪丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉(zhuǎn)移支肺部引起咯血癥狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌肝癌，結(jié)腸直腸癌，前列腺癌精原細(xì)胞瘤和類癌等也可能轉(zhuǎn)移到肺部。　
X線檢查惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常為多發(fā)性，單發(fā)性者少見(jiàn)。多發(fā)性乾為圓形卵圓形、粟粒狀，大小相仿邊緣不整，發(fā)展較快。一般原發(fā)灶不易診斷須仔細(xì)設(shè)法尋找。　
14.良性支氣管瘤
良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等多發(fā)生于30~40歲的人中，多見(jiàn)于女性，因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)緩慢臨床癥狀可延續(xù)多年，早期無(wú)任何癥狀，或僅有干咳或氣喘并在遠(yuǎn)端發(fā)生感染或支氣管擴(kuò)張?！線檢查良性支氣管瘤，最常見(jiàn)的是支氣管腺瘤典型的X線征為肺部附近有圓形或類圓形陰影，密度均交一致邊緣銳利，體層攝片更易于發(fā)現(xiàn)。　
支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)助于診斷。
心血管系統(tǒng)疾病
1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄
因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細(xì)管內(nèi)壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細(xì)管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時(shí)?？瘸龇奂t色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴(kuò)大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形?！?
2.肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細(xì)弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內(nèi)有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征?！?
X線檢查肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤(rùn)陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備。　
放射性核素掃描大有助于診斷?！?
3.肺動(dòng)靜脈瘺
肺內(nèi)先天性血管畸形，多在青年時(shí)期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復(fù)咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長(zhǎng)患者表現(xiàn)貧血的癥狀?！?
查體時(shí)發(fā)現(xiàn)可在病變部位聽(tīng)到邊疆性收縮期雜音。發(fā)紺，杵狀指和貧血的癥狀?！?
X線檢查發(fā)現(xiàn)密度均勻邊界清楚的團(tuán)塊陰影，病灶內(nèi)偶有很少的鈣化，陰影隨深吸氣擴(kuò)大深呼氣縮小?！》蝿?dòng)脈造影MRI檢查可清楚地了解動(dòng)靜脈瘺的位置，單發(fā)或多發(fā)，也可為手術(shù)作好準(zhǔn)備。
全身性疾病及其他原因
血液病　
某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴(yán)重的出血，多見(jiàn)幼兒發(fā)病　
急性傳染病　
1.肺出血型鉤端螺旋體病
肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽(tīng)到濕性啰音?！?
X線胸片呈現(xiàn)雙側(cè)肺野斑片狀模糊陰影以中、下野為著。病原學(xué)和血清學(xué)檢查可以確定診斷?！?
2.流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲(chóng)媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開(kāi)始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見(jiàn)于病3~5d，結(jié)膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見(jiàn)于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見(jiàn)，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。　
患者發(fā)熱持續(xù)約5~6d退熱后癥狀而加重，有的甚至出現(xiàn)休克，為此病的重要特征之一?！?br /> 實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)，大多數(shù)減少，流行性出血熱抗體（EHF-AB）滴度常達(dá)1：1280以上有助于診斷?！「鶕?jù)流行季節(jié)（多在5~6月份）流行地區(qū)發(fā)熱，出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。　
3.白寒病
本病以慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多樣化和反復(fù)作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動(dòng)，靜脈炎可引起咯血?！?
本病的表現(xiàn)復(fù)雜尤其是不典型的病例，診斷較為困難，而反復(fù)發(fā)作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見(jiàn)的癥狀對(duì)提示診斷有重要的幫助?！?
4.結(jié)締組織病
其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶可發(fā)生咯血。因?yàn)檫@類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復(fù)雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結(jié)等，并多次自行緩解和惡化。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血?！?
活檢可明確診斷?！?
5.肝出血—腎炎綜合征
病因不明，多見(jiàn)于男性青年，病程數(shù)月至一年預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時(shí)也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變。　
腎活栓免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體則診斷確定?！?
6“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財(cái)期相應(yīng)的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異?，F(xiàn)象罕見(jiàn)，原因未明有人認(rèn)為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細(xì)血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見(jiàn)。對(duì)于此種異?？┭F(xiàn)象經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察和細(xì)致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時(shí)方可診為“替代性月經(jīng)”。
診斷注意事項(xiàng)
1.忌不與吐血及口腔、咽、鼻出血相鑒別
咯血、嘔血及口腔、咽、鼻出血最后均經(jīng)口而出，不注意鑒別，容易導(dǎo)致誤診誤治而貽誤病情?？┭嘌r紅，血中夾有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉癢、胸悶等癥狀；嘔血血色多呈咖啡色，常夾有食物殘?jiān)?，大量嘔血時(shí)亦可見(jiàn)鮮紅色血，但大多呈黑色，且嘔血之前多有胃腸道不適、疼痛、惡心等癥狀；口腔、咽部出血可見(jiàn)到出血部位，不難鑒別；鼻腔后部出血時(shí)容易誤診為咯血，在疑診鼻腔后部出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)作鼻腔鏡檢查以確診。
2.忌根據(jù)出血量的多少來(lái)判斷原發(fā)疾病的輕重
一般一日咯血量在100ml以下為小量咯血，100~300ml為中量咯血，300ml以上稱為大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必須引起重視。但臨床上咯血量的多少與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致，如肺癌病人以痰中帶血或少量咯血為多見(jiàn)，因此，不能因?yàn)榭┭可俣J(rèn)為原發(fā)疾病輕。
3.忌忽視他臟致病，多從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制
咯血總由肺絡(luò)受損所致，病位在肺，臨床辨證，常常容易局限于從肺分析，而忽視從脈癥綜合分析來(lái)明確病變所在臟腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，腎水不足、肺失滋潤(rùn)、致水虧火旺，均可導(dǎo)致肺絡(luò)受損而咯血，其病變臟腑主要在肝、腎。另外，臨床上咯血多以陰虛燥熱為多見(jiàn)，在辨證時(shí)，亦常常偏執(zhí)于從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制，如氣不攝血等可能。皆從肺、從陰虛燥熱等常法考慮，有時(shí)抓不住疾病的本質(zhì)。
4.忌不親自了解出血性狀
對(duì)于咯血患者，醫(yī)師首先應(yīng)親自觀察咯出血液的性狀，掌握第一手資料，不能只根據(jù)患者或家屬的訴說(shuō)來(lái)判斷。在觀察血液的性狀時(shí)，應(yīng)注意估計(jì)出血量，血液中是否夾有泡沫、痰液或食物殘?jiān)?，如為大量鮮血，還要進(jìn)一步觀察大便的顏色，以初步明確出血部位及出血量，便于進(jìn)一步選擇有針對(duì)性的檢查。
5.忌忽視病史、癥狀及必要的輔助檢查
①痰液的性狀：對(duì)于咯血患者，醫(yī)師一般會(huì)注意了解血液的性狀，而往往忽視觀察痰液的性狀。對(duì)痰液性狀的觀察，有助于疾病的診斷?？┭橛写罅磕撎?，多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核，典型時(shí)將24小時(shí)痰液靜置后可分為3層：上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿及壞死組織。粘液性痰多見(jiàn)于支氣管炎、肺炎，漿液性痰多見(jiàn)于肺瘀血、肺水腫，鮮紅血絲痰多見(jiàn)于結(jié)核病初期或病灶擴(kuò)散期，粉紅色漿液痰多見(jiàn)于肺水腫，鐵銹色痰多見(jiàn)于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多見(jiàn)于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味，晚期惡性腫瘤患者的痰液多呈惡臭味。
②年齡：青少年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，二者均可出現(xiàn)反復(fù)咯血。肺結(jié)核患者常伴有反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染療效不理想，可有長(zhǎng)期低熱、潮熱、盜汗等癥狀；支氣管擴(kuò)張癥則咳大量膿性痰，典型痰液為分層痰。結(jié)合X線胸片一般有助于二者的鑒別，但臨床上診斷肺結(jié)核X線胸片存在多變因素，尤其是病變部位位于非好發(fā)部位或分布不典型時(shí)，X線胸片診斷比較困難；支氣管擴(kuò)張癥亦約有10%的患者X線胸片無(wú)異常改變。在疑診上述疾病而X線胸片又不支持時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行有關(guān)檢查，如胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影等。中老年人咯血且過(guò)去健康狀況良好者，應(yīng)警惕支氣管肺癌的可能，對(duì)于中老年人中有長(zhǎng)期吸煙史的男性患者容易受到重視，但近年來(lái)40歲以后不吸煙的女性患者肺癌的發(fā)病率明顯增加，應(yīng)予重視。另外，老年人中肺結(jié)核的患病率或復(fù)發(fā)率有升高趨勢(shì)，且有時(shí)從癥狀、體征、X線胸片表現(xiàn)與肺癌難以區(qū)分，必須進(jìn)一步作胸部CT檢查、痰結(jié)核菌檢查及脫落細(xì)胞檢查等，必要時(shí)可作支氣管鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。
③發(fā)?。杭毙园l(fā)病，伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、偶有痰中帶血者，多為急性氣管-支氣管炎、肺炎；伴高熱、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液膠痰，有時(shí)痰中帶血或中等量咯血者，多見(jiàn)于急性肺膿腫。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中帶血者，多見(jiàn)于慢性支氣管炎，而反復(fù)咯血者，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、二尖瓣狹窄等。反復(fù)咯血伴咳嗽、呼吸困難，數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能衰竭者，多為肺出血-腎炎綜合征，此病雖然少見(jiàn)，但病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差，本病以肺出血為首發(fā)癥狀者達(dá)80%。
④既往史及個(gè)人史：在考慮因心臟疾病，如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)心臟病史，平時(shí)有無(wú)心悸胸悶、呼吸困難等癥狀；年幼時(shí)患麻疹、病毒性肺炎，此后長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血者，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張癥；一月內(nèi)有疫區(qū)接觸史，出現(xiàn)血痰或大量咯血，伴寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛者，應(yīng)考慮鉤端螺旋體??；到過(guò)肺吸血蟲(chóng)病流行區(qū)，有食生蟹、刺菇史，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血、氣急、發(fā)熱者，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)病。
⑤其他部位出血：咯血時(shí)伴身體其他部位出血者，應(yīng)考慮血液病的可能，如血小板減少性紫癜、白血病等，須進(jìn)一步行血液病方面的有關(guān)檢查以確診。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困難、關(guān)節(jié)病變、皮膚紫癜等癥狀者，應(yīng)考慮肺血管炎的可能；因女性患者咯血與月經(jīng)周期密切相關(guān)者，應(yīng)考慮有無(wú)替代性月經(jīng)的可能等。
6.警惕咯血窒息的發(fā)生
大咯血窒息一旦發(fā)生，死亡率極高，因此，必須分析有無(wú)咯血窒息發(fā)生的可能，以便在咯血窒息發(fā)生時(shí)，能及時(shí)作出判斷，及時(shí)救治。
①容易發(fā)生咯血窒息的可能因素：肺部廣泛病變、肺功能低下者；嚴(yán)重的肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌患者；慢性消耗性疾病，體質(zhì)衰弱者；高度精神緊張者；體位不當(dāng)，呈頭高位、半臥位、坐位者。有上述因素的患者，醫(yī)師應(yīng)有高度的責(zé)任感，警惕咯血窒息的發(fā)生。
②咯血窒息的臨床表現(xiàn)：咯血病人咯血突然中斷或血液流出不暢，伴突發(fā)胸悶難忍、呼吸困難、煩躁緊張、顏面唇甲青紫、呼吸頻率及深度改變、神志改變、二便失禁等。一旦有上述情況出現(xiàn)，必須及時(shí)救治。